A sa\u00fade \u00e9 um ativo de imenso valor para todos, e \u00e9 por essa raz\u00e3o que in\u00fameros brasileiros optam por adquirir um plano de sa\u00fade, com o prop\u00f3sito de assegurar um atendimento m\u00e9dico de maior qualidade e comodidade quando necess\u00e1rio. <\/p>\n\n\n\n
Naturalmente, os benefici\u00e1rios que mant\u00eam em dia o pagamento das mensalidades do plano, assim como os usu\u00e1rios do SUS, esperam que, caso necessitem de tratamento m\u00e9dico, este seja integralmente coberto pelo plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n
Em suma, o racioc\u00ednio \u00e9 simples: se cumprimos nossas obriga\u00e7\u00f5es financeiras em rela\u00e7\u00e3o ao plano de sa\u00fade e de nossos impostos, temos a expectativa de ser atendidos de forma completa, n\u00e3o \u00e9 verdade?<\/p>\n\n\n\n
No entanto, lamentavelmente, \u00e9 comum testemunhar que por muitas vezes os respons\u00e1veis n\u00e3o cumprem suas obriga\u00e7\u00f5es. Uma das situa\u00e7\u00f5es mais frequentes \u00e9 a recusa em fornecer medicamentos de alto custo aos pacientes, uma conduta que, em geral, \u00e9 ilegal e abusiva.<\/p>\n\n\n\n
Neste artigo, voc\u00ea aprender\u00e1 quais s\u00e3o os direitos dos pacientes que enfrentam a recusa ou demora no fornecimento de medicamentos de alto custo por parte do plano de sa\u00fade, e como podem obter acesso r\u00e1pido a esses medicamentos.<\/p>\n\n\n\n
O que s\u00e3o medicamentos de alto custo?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Em primeiro lugar, \u00e9 relevante observar que a legisla\u00e7\u00e3o n\u00e3o estabelece diferencia\u00e7\u00e3o entre medicamentos de alto e baixo custo. Comumente, referimos-nos a esses rem\u00e9dios como caros devido aos seus pre\u00e7os elevados, geralmente acima de R$ 1.000,00. Os planos de sa\u00fade e o SUS s\u00e3o, em princ\u00edpio, obrigados a cobrir quaisquer medicamentos prescritos pelo m\u00e9dico do paciente, independentemente do custo, desde que estejam registrados na ANVISA (Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria).<\/p>\n\n\n\n Portanto, os planos de sa\u00fade e o SUS s\u00e3o obrigados a fornecer medicamentos de alto custo?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Sim, em regra, eles s\u00e3o. De acordo com a legisla\u00e7\u00e3o e a interpreta\u00e7\u00e3o predominante da Justi\u00e7a brasileira, os planos de sa\u00fade t\u00eam a obriga\u00e7\u00e3o de fornecer medicamentos de alto custo que estejam registrados na ANVISA e tenham sido prescritos como fundamentais pelo m\u00e9dico respons\u00e1vel pelo tratamento do paciente.<\/p>\n\n\n\n Isso ocorre porque \u00e9 o m\u00e9dico quem deve determinar qual \u00e9 o medicamento mais adequado para a recupera\u00e7\u00e3o do paciente. Em sua maioria, os tribunais entendem que o paciente tem o direito de receber o melhor tratamento dispon\u00edvel, mesmo que o medicamento seja dispendioso.<\/p>\n\n\n\n N\u00e3o faz sentido algum para um plano de sa\u00fade comprometer-se, por contrato, a fornecer assist\u00eancia m\u00e9dica para tratar uma doen\u00e7a, como o c\u00e2ncer, por exemplo, e, em um ponto espec\u00edfico do tratamento, recusar-se a disponibilizar um medicamento prescrito pelo m\u00e9dico como essencial e indispens\u00e1vel para a recupera\u00e7\u00e3o do paciente.<\/p>\n\n\n\n Portanto, a Justi\u00e7a costuma considerar que a recusa fornecer medicamentos de alto custo \u00e9 abusiva e viola o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor, al\u00e9m dos princ\u00edpios da boa-f\u00e9 objetiva e da fun\u00e7\u00e3o social do contrato (que, neste caso, \u00e9 cuidar da sa\u00fade do consumidor).<\/p>\n\n\n\n Quem tem direito a medicamentos de alto custo? \u00c9 para todos os pacientes dos planos de sa\u00fade ou apenas alguns?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Todos os indiv\u00edduos t\u00eam igual direito de receber os medicamentos de alto custo prescritos como fundamentais e urgentes pelo m\u00e9dico, desde que esses medicamentos estejam registrados na ANVISA. A categoria do plano ou a operadora n\u00e3o importam.<\/p>\n\n\n\n Quanto tempo o plano de sa\u00fade tem para autorizar o procedimento e cobrir o medicamento?<\/strong><\/p>\n\n\n\n De acordo com o artigo 10 da Resolu\u00e7\u00e3o 395\/2016 da ANS, o plano de sa\u00fade deve responder ao paciente em at\u00e9 24 horas. Se n\u00e3o o fizer dentro desse prazo, o paciente deve formalmente solicitar uma resposta urgente e, caso haja recusa ou aus\u00eancia de resposta por parte do plano, deve procurar um advogado especializado para acionar a Justi\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n Agora que sabemos que o plano n\u00e3o pode negar o medicamento, como o paciente pode obt\u00ea-lo pelo plano de sa\u00fade em casos de demora ou recusa? O paciente precisa recorrer ao SUS (Sistema \u00danico de Sa\u00fade)?<\/p>\n\n\n\n No caso de demora superior a 48 horas sem resposta ou de recusa do plano de sa\u00fade em fornecer o medicamento, o paciente n\u00e3o \u00e9 obrigado a recorrer ao SUS. Ele pode exigir que o plano forne\u00e7a o rem\u00e9dio. Primeiramente, pode fazer uma reclama\u00e7\u00e3o junto \u00e0 ANS e \u00e0 ouvidoria do plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Entretanto, se essa abordagem n\u00e3o resolver o problema (o que geralmente acontece), o benefici\u00e1rio pode recorrer \u00e0 Justi\u00e7a para proteger seus direitos. Portanto, \u00e9 altamente recomend\u00e1vel que o paciente busque um advogado especializado assim que receber a recusa do plano de sa\u00fade em rela\u00e7\u00e3o ao fornecimento do medicamento ou tratamento. Isso permitir\u00e1 que o paciente defenda seus direitos de maneira eficaz e tenha uma chance maior de obter o medicamento rapidamente.<\/p>\n\n\n\n Afinal de contas, quanto mais cedo o paciente obtiver o medicamento, melhor ser\u00e1 para seu tratamento.<\/p>\n\n\n\n Para entrar com uma a\u00e7\u00e3o judicial, o paciente deve seguir as seguintes etapas:<\/p>\n\n\n\n Solicitar que o plano de sa\u00fade forne\u00e7a a recusa por escrito em rela\u00e7\u00e3o ao fornecimento do medicamento.<\/p>\n\n\n\n Solicitar ao m\u00e9dico que o atende a elabora\u00e7\u00e3o de um relat\u00f3rio detalhado contendo:<\/p>\n\n\n\n Em todas essas etapas, \u00e9 altamente recomend\u00e1vel que o paciente tenha a assist\u00eancia de um advogado especializado, pois isso garantir\u00e1 uma prepara\u00e7\u00e3o adequada para a a\u00e7\u00e3o judicial e aumentar\u00e1 as chances de sucesso no processo.<\/p>\n\n\n\n O paciente pode obter na Justi\u00e7a o medicamento mesmo que ele n\u00e3o esteja no rol da ANS ou seja de uso off-label?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Sim, \u00e9 poss\u00edvel. Duas das principais justificativas que os planos de sa\u00fade costumam utilizar para negar medicamentos de alto custo s\u00e3o a aus\u00eancia de previs\u00e3o do medicamento no rol da ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar) e a utiliza\u00e7\u00e3o off-label (fora da indica\u00e7\u00e3o da bula).<\/p>\n\n\n\n O rol da ANS \u00e9 uma lista que estabelece a cobertura m\u00ednima obrigat\u00f3ria de medicamentos e tratamentos que os planos de sa\u00fade devem oferecer. Vale notar que o rol estabelece a cobertura m\u00ednima, n\u00e3o a m\u00e1xima, como estabelece a Lei 14.454\/2022, que entrou em vigor recentemente. Portanto, mesmo que um medicamento espec\u00edfico n\u00e3o esteja listado no rol da ANS, se ele for recomendado pelo m\u00e9dico do paciente como essencial para o tratamento, o plano de sa\u00fade deve fornec\u00ea-lo. O rol n\u00e3o \u00e9 exaustivo, mas exemplificativo.<\/p>\n\n\n\n Em rela\u00e7\u00e3o aos medicamentos off-label (ou seja, quando s\u00e3o utilizados para um fim diferente do indicado na bula), a interpreta\u00e7\u00e3o predominante da Justi\u00e7a \u00e9 a mesma. O uso de um medicamento para uma finalidade distinta daquela mencionada na bula n\u00e3o justifica a recusa do plano de sa\u00fade em cobri-lo. \u00c9 importante lembrar que o m\u00e9dico, e n\u00e3o o plano de sa\u00fade, \u00e9 quem deve prescrever o medicamento mais apropriado para a recupera\u00e7\u00e3o do paciente.<\/p>\n\n\n\n No entanto, \u00e9 essencial que o medicamento esteja registrado na ANVISA para que o paciente possa acess\u00e1-lo.<\/p>\n\n\n\n Leva muito tempo para obter o medicamento na Justi\u00e7a?<\/strong><\/p>\n\n\n\n N\u00e3o, em a\u00e7\u00f5es que envolvem direitos de sa\u00fade, o paciente pode solicitar uma medida liminar, o que significa obter o medicamento com urg\u00eancia antes mesmo da apresenta\u00e7\u00e3o da defesa pelo plano de sa\u00fade. Os tribunais costumam julgar esses pedidos com rapidez, priorizando a sa\u00fade e a vida do paciente.<\/p>\n\n\n\n Portanto, \u00e9 muito importante contar com a assist\u00eancia de um advogado especializado o mais cedo poss\u00edvel e apresentar um relat\u00f3rio m\u00e9dico detalhado, conforme mencionado anteriormente, pois \u00e9 com base nesse documento que o juiz do processo avaliar\u00e1 a urg\u00eancia na obten\u00e7\u00e3o do medicamento.<\/p>\n\n\n\n Por quanto tempo o juiz determina que o medicamento seja fornecido?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Nas a\u00e7\u00f5es judiciais, \u00e9 comum que os ju\u00edzes determinem que os planos de sa\u00fade forne\u00e7am o medicamento de alto custo pelo tempo necess\u00e1rio, de acordo com a prescri\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico.<\/p>\n\n\n\n O paciente tamb\u00e9m tem direito a indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais?<\/p>\n\n\n\n Em muitos casos, a Justi\u00e7a, al\u00e9m de determinar que os planos de sa\u00fade forne\u00e7am o medicamento de alto custo, ordena que eles paguem uma indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais ao paciente prejudicado. No entanto, a concess\u00e3o dessa indeniza\u00e7\u00e3o pode variar de caso para caso.<\/p>\n\n\n\n Se o paciente preferir comprar o medicamento com seus pr\u00f3prios recursos, ele pode solicitar reembolso posteriormente?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Sim, \u00e9 poss\u00edvel. Caso o plano de sa\u00fade se recuse a reembolsar os gastos, o paciente pode entrar com uma a\u00e7\u00e3o de repara\u00e7\u00e3o por danos materiais para obter na Justi\u00e7a a restitui\u00e7\u00e3o dos valores. No entanto, em compara\u00e7\u00e3o com a a\u00e7\u00e3o que busca apenas a medica\u00e7\u00e3o, a a\u00e7\u00e3o de reembolso costuma ser mais demorada e depende da comprova\u00e7\u00e3o dos pagamentos do medicamento e do relat\u00f3rio m\u00e9dico que contenha a prescri\u00e7\u00e3o essencial do medicamento.<\/p>\n\n\n\n O paciente pode ser prejudicado ao entrar com uma a\u00e7\u00e3o contra o plano de sa\u00fade? O valor da mensalidade ser\u00e1 alterado?<\/strong><\/p>\n\n\n\n N\u00e3o, o paciente n\u00e3o sofrer\u00e1 repres\u00e1lias nem preju\u00edzos ao entrar com um processo contra o plano de sa\u00fade, e o valor da mensalidade n\u00e3o ser\u00e1 alterado em decorr\u00eancia disso.<\/p>\n\n\n\n Conclus\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n Como foi exposto, os planos de sa\u00fade e o SUS frequentemente desrespeitam os direitos dos pacientes, priorizando o lucro em detrimento da vida e sa\u00fade dos benefici\u00e1rios, o que \u00e9 claramente injusto, abusivo e ilegal, de acordo com o entendimento predominante da Justi\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n No entanto, a boa not\u00edcia \u00e9 que os pacientes prejudicados podem, com o aux\u00edlio de um advogado especializado, buscar seus direitos por meio do Poder Judici\u00e1rio e corrigir essa injusti\u00e7a rapidamente, principalmente para garantir um tratamento digno e humanit\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" A sa\u00fade \u00e9 um ativo de imenso valor para todos, e \u00e9 por essa raz\u00e3o que in\u00fameros brasileiros optam por adquirir um plano de sa\u00fade, com o prop\u00f3sito de assegurar um atendimento m\u00e9dico de maior qualidade e comodidade quando necess\u00e1rio. 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