A saúde é um ativo de imenso valor para todos, e é por essa razão que inúmeros brasileiros optam por adquirir um plano de saúde, com o propósito de assegurar um atendimento médico de maior qualidade e comodidade quando necessário.
Naturalmente, os beneficiários que mantêm em dia o pagamento das mensalidades do plano, assim como os usuários do SUS, esperam que, caso necessitem de tratamento médico, este seja integralmente coberto pelo plano de saúde.
Em suma, o raciocínio é simples: se cumprimos nossas obrigações financeiras em relação ao plano de saúde e de nossos impostos, temos a expectativa de ser atendidos de forma completa, não é verdade?
No entanto, lamentavelmente, é comum testemunhar que por muitas vezes os responsáveis não cumprem suas obrigações. Uma das situações mais frequentes é a recusa em fornecer medicamentos de alto custo aos pacientes, uma conduta que, em geral, é ilegal e abusiva.
Neste artigo, você aprenderá quais são os direitos dos pacientes que enfrentam a recusa ou demora no fornecimento de medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde, e como podem obter acesso rápido a esses medicamentos.
O que são medicamentos de alto custo?
Em primeiro lugar, é relevante observar que a legislação não estabelece diferenciação entre medicamentos de alto e baixo custo. Comumente, referimos-nos a esses remédios como caros devido aos seus preços elevados, geralmente acima de R$ 1.000,00. Os planos de saúde e o SUS são, em princípio, obrigados a cobrir quaisquer medicamentos prescritos pelo médico do paciente, independentemente do custo, desde que estejam registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Portanto, os planos de saúde e o SUS são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo?
Sim, em regra, eles são. De acordo com a legislação e a interpretação predominante da Justiça brasileira, os planos de saúde têm a obrigação de fornecer medicamentos de alto custo que estejam registrados na ANVISA e tenham sido prescritos como fundamentais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
Isso ocorre porque é o médico quem deve determinar qual é o medicamento mais adequado para a recuperação do paciente. Em sua maioria, os tribunais entendem que o paciente tem o direito de receber o melhor tratamento disponível, mesmo que o medicamento seja dispendioso.
Não faz sentido algum para um plano de saúde comprometer-se, por contrato, a fornecer assistência médica para tratar uma doença, como o câncer, por exemplo, e, em um ponto específico do tratamento, recusar-se a disponibilizar um medicamento prescrito pelo médico como essencial e indispensável para a recuperação do paciente.
Portanto, a Justiça costuma considerar que a recusa fornecer medicamentos de alto custo é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor, além dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (que, neste caso, é cuidar da saúde do consumidor).
Quem tem direito a medicamentos de alto custo? É para todos os pacientes dos planos de saúde ou apenas alguns?
Todos os indivíduos têm igual direito de receber os medicamentos de alto custo prescritos como fundamentais e urgentes pelo médico, desde que esses medicamentos estejam registrados na ANVISA. A categoria do plano ou a operadora não importam.
Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar o procedimento e cobrir o medicamento?
De acordo com o artigo 10 da Resolução 395/2016 da ANS, o plano de saúde deve responder ao paciente em até 24 horas. Se não o fizer dentro desse prazo, o paciente deve formalmente solicitar uma resposta urgente e, caso haja recusa ou ausência de resposta por parte do plano, deve procurar um advogado especializado para acionar a Justiça.
Agora que sabemos que o plano não pode negar o medicamento, como o paciente pode obtê-lo pelo plano de saúde em casos de demora ou recusa? O paciente precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde)?
No caso de demora superior a 48 horas sem resposta ou de recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento, o paciente não é obrigado a recorrer ao SUS. Ele pode exigir que o plano forneça o remédio. Primeiramente, pode fazer uma reclamação junto à ANS e à ouvidoria do plano de saúde.
Entretanto, se essa abordagem não resolver o problema (o que geralmente acontece), o beneficiário pode recorrer à Justiça para proteger seus direitos. Portanto, é altamente recomendável que o paciente busque um advogado especializado assim que receber a recusa do plano de saúde em relação ao fornecimento do medicamento ou tratamento. Isso permitirá que o paciente defenda seus direitos de maneira eficaz e tenha uma chance maior de obter o medicamento rapidamente.
Afinal de contas, quanto mais cedo o paciente obtiver o medicamento, melhor será para seu tratamento.
Para entrar com uma ação judicial, o paciente deve seguir as seguintes etapas:
Solicitar que o plano de saúde forneça a recusa por escrito em relação ao fornecimento do medicamento.
Solicitar ao médico que o atende a elaboração de um relatório detalhado contendo:
Em todas essas etapas, é altamente recomendável que o paciente tenha a assistência de um advogado especializado, pois isso garantirá uma preparação adequada para a ação judicial e aumentará as chances de sucesso no processo.
O paciente pode obter na Justiça o medicamento mesmo que ele não esteja no rol da ANS ou seja de uso off-label?
Sim, é possível. Duas das principais justificativas que os planos de saúde costumam utilizar para negar medicamentos de alto custo são a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a utilização off-label (fora da indicação da bula).
O rol da ANS é uma lista que estabelece a cobertura mínima obrigatória de medicamentos e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer. Vale notar que o rol estabelece a cobertura mínima, não a máxima, como estabelece a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor recentemente. Portanto, mesmo que um medicamento específico não esteja listado no rol da ANS, se ele for recomendado pelo médico do paciente como essencial para o tratamento, o plano de saúde deve fornecê-lo. O rol não é exaustivo, mas exemplificativo.
Em relação aos medicamentos off-label (ou seja, quando são utilizados para um fim diferente do indicado na bula), a interpretação predominante da Justiça é a mesma. O uso de um medicamento para uma finalidade distinta daquela mencionada na bula não justifica a recusa do plano de saúde em cobri-lo. É importante lembrar que o médico, e não o plano de saúde, é quem deve prescrever o medicamento mais apropriado para a recuperação do paciente.
No entanto, é essencial que o medicamento esteja registrado na ANVISA para que o paciente possa acessá-lo.
Leva muito tempo para obter o medicamento na Justiça?
Não, em ações que envolvem direitos de saúde, o paciente pode solicitar uma medida liminar, o que significa obter o medicamento com urgência antes mesmo da apresentação da defesa pelo plano de saúde. Os tribunais costumam julgar esses pedidos com rapidez, priorizando a saúde e a vida do paciente.
Portanto, é muito importante contar com a assistência de um advogado especializado o mais cedo possível e apresentar um relatório médico detalhado, conforme mencionado anteriormente, pois é com base nesse documento que o juiz do processo avaliará a urgência na obtenção do medicamento.
Por quanto tempo o juiz determina que o medicamento seja fornecido?
Nas ações judiciais, é comum que os juízes determinem que os planos de saúde forneçam o medicamento de alto custo pelo tempo necessário, de acordo com a prescrição do médico.
O paciente também tem direito a indenização por danos morais?
Em muitos casos, a Justiça, além de determinar que os planos de saúde forneçam o medicamento de alto custo, ordena que eles paguem uma indenização por danos morais ao paciente prejudicado. No entanto, a concessão dessa indenização pode variar de caso para caso.
Se o paciente preferir comprar o medicamento com seus próprios recursos, ele pode solicitar reembolso posteriormente?
Sim, é possível. Caso o plano de saúde se recuse a reembolsar os gastos, o paciente pode entrar com uma ação de reparação por danos materiais para obter na Justiça a restituição dos valores. No entanto, em comparação com a ação que busca apenas a medicação, a ação de reembolso costuma ser mais demorada e depende da comprovação dos pagamentos do medicamento e do relatório médico que contenha a prescrição essencial do medicamento.
O paciente pode ser prejudicado ao entrar com uma ação contra o plano de saúde? O valor da mensalidade será alterado?
Não, o paciente não sofrerá represálias nem prejuízos ao entrar com um processo contra o plano de saúde, e o valor da mensalidade não será alterado em decorrência disso.
Conclusão
Como foi exposto, os planos de saúde e o SUS frequentemente desrespeitam os direitos dos pacientes, priorizando o lucro em detrimento da vida e saúde dos beneficiários, o que é claramente injusto, abusivo e ilegal, de acordo com o entendimento predominante da Justiça.
No entanto, a boa notícia é que os pacientes prejudicados podem, com o auxílio de um advogado especializado, buscar seus direitos por meio do Poder Judiciário e corrigir essa injustiça rapidamente, principalmente para garantir um tratamento digno e humanitário.
