O Poder Judiciário frequentemente enfrenta uma avalanche de processos relacionados às exclusões impostas pelos planos de saúde. Essas exclusões abrangem tanto o atendimento a certas doenças quanto tratamentos específicos. Felizmente, o Superior Tribunal de Justiça costuma resolver essas questões, integrando-as voluntariamente na elaboração ou execução dos contratos. Este parece ser o destino das cláusulas de exclusão de cobertura para órteses e próteses, especialmente nos contratos firmados antes da Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde).
EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA ÓRTESES E PRÓTESES
A exclusão de órteses e próteses só é permitida se estas não estiverem diretamente relacionadas ao ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII). Essa regra é válida para contratos “novos”, firmados sob a vigência da Lei dos Planos de Saúde.
Os Tribunais têm entendido que, mesmo para contratos anteriores à Lei 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais persiste. Tal exclusão é considerada abusiva, pois fere o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Este entendimento é exemplificado nas ações envolvendo a cobertura do “stent” cardíaco, uma endoprótese crucial para a angioplastia, que visa aumentar o fluxo sanguíneo no coração. A negativa de cobertura para esse material, essencial para a cirurgia, é abusiva conforme a súmula 93 do TJ/SP:
Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
EXCLUSÃO ABUSIVA
A essência dos contratos de planos de saúde é assegurar ao beneficiário, mediante pagamento prévio, a garantia de assistência eficaz quando a doença surgir.
Assim, se um procedimento médico ou cirurgia é coberto pelo plano de saúde, a exclusão de órteses ou próteses necessárias para o sucesso desse tratamento é abusiva desde sua origem. Tal exclusão impede que o contrato atinja seu propósito fundamental, comprometendo a efetividade da assistência contratada.
