Por que as operadoras de saúde cancelam contratos empresariais de forma unilateral?
As operadoras de saúde têm diversas razões para rescindir unilateralmente contratos empresariais. A inadimplência por mais de 60 dias ou a constatação de fraude são situações previstas em lei que justificam essa decisão.
Contudo, em cenários onde esses fatores não estão presentes, é possível que a operadora busque encerrar contratos que geram “prejuízo”. Esses contratos geralmente envolvem beneficiários que estão em tratamento contínuo ou que utilizam frequentemente a cláusula de reembolso, representando custos mais elevados para a empresa.
Outra estratégia adotada pode ser a substituição de contratos empresariais tradicionais por planos com cláusula de coparticipação, que têm sido a preferência do mercado. Além disso, é comum que as operadoras ofereçam planos com valores significativamente mais altos em comparação às condições estabelecidas em contratos antigos.
Apesar disso, a Justiça tem se posicionado em diversas ocasiões contra a rescisão unilateral de planos de saúde para beneficiários que estão em tratamento médico.
Também é importante mencionar que muitas decisões judiciais já impediram o cancelamento de contratos de empresas com menos de 30 vidas. Em muitos desses casos, os tribunais reconhecem que se trata de um “falso empresarial”, ou seja, planos que na prática atendem apenas a uma família.
Quais são as razões para o cancelamento unilateral de contratos empresariais pelas operadoras de saúde?
Diversos fatores podem levar uma operadora de saúde a optar pela rescisão unilateral de um contrato empresarial. Quando há inadimplência superior a 60 dias ou a ocorrência de fraude, a lei oferece respaldo para essa decisão.
Entretanto, em situações que não envolvem esses dois motivos, um possível objetivo pode ser a exclusão de contratos considerados “deficitários”. Esses contratos geralmente incluem beneficiários em tratamento médico contínuo ou que utilizam regularmente o seguro, especialmente por meio da cláusula de reembolso.
Outra razão pode estar relacionada à estratégia de substituição de contratos empresariais tradicionais por planos que incluem a cláusula de coparticipação, atualmente mais atrativos para as operadoras de saúde. Essas empresas também têm ofertado planos com valores significativamente mais altos do que os contratos antigos, o que reforça essa tendência.
Apesar disso, é fundamental destacar que a Justiça frequentemente impede a rescisão unilateral de planos de saúde para beneficiários que estão em tratamento médico.
Além do mais, diversas decisões judiciais já barraram o cancelamento de contratos de planos empresariais com menos de 30 vidas, reconhecendo, em muitos casos, a configuração de um “falso empresarial”, situação em que o plano atende apenas uma família.
O contrato empresarial usado por uma família pode ser cancelado?
De forma geral, a Justiça entende que, quando um contrato de plano de saúde empresarial atende exclusivamente a uma família, devem ser aplicadas as regras dos planos individuais ou familiares. Isso significa que a operadora só pode cancelar o contrato em casos de inadimplência superior a 60 dias ou comprovada fraude.
Conforme explica o advogado Marcelo Borsari, “no Direito existe o princípio da primazia da realidade. Isso significa que o nome dado ao contrato não é o mais relevante, mas sim o que ocorre na prática. Assim, se o plano de saúde é utilizado para atender uma família, ainda que tenha sido contratado por meio de um CNPJ, devem prevalecer as regras aplicáveis aos planos familiares.”
Portanto, é a realidade do contrato e a situação do beneficiário que determinam as chances de sucesso em uma eventual ação judicial contra a rescisão unilateral de um plano empresarial ou coletivo.
Como proceder diante de uma rescisão unilateral?
Se você recebeu uma notificação de cancelamento do seu plano empresarial, é fundamental buscar orientação jurídica com um advogado especializado em planos de saúde. Esse profissional poderá avaliar o caso e auxiliar na adoção das medidas necessárias para garantir a continuidade do atendimento.
Qual é o entendimento da Justiça nesses casos?
Quando enfrentam ações judiciais relacionadas à rescisão unilateral de planos de saúde, os juízes geralmente analisam o propósito real do contrato empresarial. Caso fique claro que se trata de um “falso empresarial” — ou seja, um contrato celebrado por meio de um CNPJ com o objetivo de atender apenas a uma família —, os tribunais frequentemente determinam a aplicação das regras de planos individuais ou familiares.
Com base nesse entendimento, é possível buscar a manutenção do contrato de plano de saúde empresarial na Justiça, mesmo após a notificação de rescisão unilateral pela operadora.
Por que os planos de saúde individuais e familiares estão cada vez mais raros?
A oferta de planos de saúde individuais e familiares tem se tornado cada vez mais limitada, não por falta de demanda, mas por decisão estratégica das operadoras. Estas preferem comercializar planos empresariais e coletivos por adesão.
O principal motivo para essa preferência é a menor regulamentação desses tipos de contratos. Eles não estão sujeitos, por exemplo, ao percentual máximo de reajuste estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, costumam ter aumentos muito superiores aos dos planos individuais e familiares. Além disso, esses contratos são mais vulneráveis à rescisão unilateral pelas operadoras, como já abordado neste artigo.
Pode o plano de saúde ser cancelado durante o tratamento médico?
A Justiça tem reconhecido que pacientes com doenças graves em tratamento médico não podem ter seus planos de saúde cancelados.
No entanto, isso não significa que qualquer condição de saúde ou tratamento impeça automaticamente a rescisão unilateral do plano.
Casos de pessoas hospitalizadas, diagnosticadas com câncer, no espectro autista ou com outras doenças graves que coloquem em risco a vida ou causem danos irreparáveis tendem a receber uma atenção especial por parte dos tribunais. Nessas situações, a Justiça pode determinar a manutenção do contrato.
Em rescisões de planos empresariais, é possível, em muitos casos, discutir judicialmente a continuidade do contrato para beneficiários com doenças graves e, eventualmente, para todos os vinculados ao contrato.
Por que cada caso precisa de análise individual?
Cada situação deve ser analisada de forma específica por um advogado especializado em planos de saúde. Isso porque a realidade do contrato e as condições do beneficiário são determinantes para avaliar as chances de sucesso em uma eventual ação judicial.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), inclusive, já fixou o entendimento de que, mesmo após a rescisão unilateral de um plano coletivo, a operadora é obrigada a garantir a continuidade da assistência para beneficiários internados ou em tratamento de doenças graves até a alta, desde que o beneficiário continue pagando integralmente as mensalidades.
