O processo de obtenção de próteses e órteses envolve termos técnicos, distinções legais sutis e negativas administrativas que raramente explicam o próprio fundamento. Compreender essa engrenagem é o que separa o paciente que aceita a recusa daquele que a reverte.
Prótese é o dispositivo que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido — uma prótese de quadril, uma válvula cardíaca, uma prótese mamária de reconstrução. Órtese é o dispositivo que auxilia, corrige ou modifica a função de uma parte do corpo sem substituí-la — uma placa, um parafuso, um colete, uma órtese craniana.
A distinção jurídica relevante, porém, não é essa. É outra.
O art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Leia com atenção a negativa: o que se exclui é o material desvinculado da cirurgia. Por leitura direta e necessária, o material ligado ao ato cirúrgico está incluído na cobertura obrigatória.
O inciso II do mesmo artigo exclui, ainda, os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como as próteses e órteses com essa mesma finalidade. Novamente: a exclusão é do fim estético, não do fim funcional ou reparador.
Essas duas distinções — ligado ou não ao ato cirúrgico, estético ou funcional — resolvem a maior parte das negativas.
Quando a cirurgia é coberta pelo contrato, o material implantado durante o procedimento acompanha a cobertura. Isso decorre também do art. 12, inciso II, alínea “e”, da Lei 9.656/1998, que assegura a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, no regime de internação hospitalar.
A lógica é a mesma que percorre todo o direito da saúde suplementar: autorizar a cirurgia e negar o material que a torna possível é autorizar nada. A cláusula que produz esse efeito esvazia a finalidade do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, hipótese vedada pelo art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Daí decorre outro ponto sensível: a escolha da marca e do modelo do material. A indicação técnica cabe ao médico que realizará o procedimento, que responde pelo resultado. A operadora pode questionar preço e negociar com fornecedores, mas não pode impor material diverso do indicado quando há justificativa clínica para a escolha.
Um tipo específico de negativa tornou-se frequente: a órtese que não consta do Rol da ANS e que a operadora classifica como “não ligada ao ato cirúrgico”.
O caso emblemático é o da órtese craniana, indicada para bebês com plagiocefalia, braquicefalia posicional ou cranioestenose. A operadora nega sustentando ausência de previsão no Rol, natureza não cirúrgica do dispositivo e parecer desfavorável de núcleo técnico.
O Superior Tribunal de Justiça manteve acórdão estadual que “reconhece o caráter exemplificativo do Rol da ANS” à luz da Lei nº 14.454/2022, reputa abusiva a negativa e afasta o caráter vinculante do parecer do NAT-Jus, registrando harmonia com “a orientação jurisprudencial desta Corte Superior quanto à obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana em casos semelhantes” (STJ, REsp 2248727, TERCEIRA TURMA, Rel. DANIELA TEIXEIRA, j. 13/04/2026, DJe 16/04/2026).
Essa decisão do STJ, porém, não julgou o mérito da natureza do Rol: a Corte apenas se recusou a reexaminar, em recurso especial, o que o tribunal estadual já havia decidido sobre provas e cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ), e o acórdão não enfrenta a ADI 7.265, mesmo sendo posterior a ela. Para negativas ocorridas depois de 18 de setembro de 2025, o parâmetro que prevalece é o dos cinco critérios cumulativos fixados pelo STF — não a leitura isolada de “caráter exemplificativo” adotada pelo tribunal de origem nesse caso.
Em julgamento anterior, o mesmo tribunal já havia consignado que “a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico habilitado, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e o direito fundamental à saúde”, destacando que a órtese craniana fora indicada como tratamento essencial para evitar cirurgia mais invasiva e de alto risco (STJ, REsp 2178917, TERCEIRA TURMA, Rel. HUMBERTO MARTINS, j. 09/02/2026, DJe 12/02/2026).
Note o raciocínio, porque ele se aplica a muitos outros dispositivos: quando a órtese evita um procedimento cirúrgico coberto, mais invasivo e mais caro, negá-la é economicamente irracional e juridicamente insustentável.
Vale destacar um aspecto que costuma intimidar o paciente. Quando a operadora apresenta parecer desfavorável do NAT-Jus ou de sua auditoria interna, isso não encerra a discussão. Os tribunais tratam esses pareceres como elementos opinativos, sujeitos a contraditório e a confronto com a prescrição do médico assistente e com a literatura científica apresentada.
A exclusão do art. 10, inciso II, alcança apenas a finalidade estética. Não alcança a reconstrução funcional ou reparadora.
Prótese mamária implantada em reconstrução após mastectomia decorrente de câncer, por exemplo, tem natureza reparadora — integra o tratamento oncológico, não o embelezamento. O mesmo raciocínio se aplica a próteses implantadas após acidentes, malformações e cirurgias mutiladoras. A finalidade se afere pelo contexto clínico, não pelo nome do dispositivo.
Quando há cirurgia agendada, o tempo é crítico. Negativas de material costumam chegar às vésperas do procedimento, e a demora em reagir pode significar o cancelamento da cirurgia.
O plano pode negar a prótese usada na minha cirurgia?
Se o material é ligado ao ato cirúrgico e a cirurgia tem cobertura, a negativa é, em regra, indevida. A exclusão legal alcança apenas próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico.
Quem escolhe a marca do material?
A indicação técnica é do médico responsável pelo procedimento, que responde pelo resultado. A operadora pode discutir custo, mas não substituir a indicação clínica sem fundamento técnico.
Órtese que não está no Rol da ANS tem cobertura?
Pode ter, mas desde 18/09/2025 (ADI 7.265, STF) o critério ficou mais rigoroso: são exigidos cinco requisitos cumulativos — prescrição médica, ausência de negativa ou análise pendente da ANS, inexistência de alternativa já coberta, comprovação científica robusta de eficácia e segurança, e registro na Anvisa quando aplicável — além de consulta ao NatJus pelo juiz.
A operadora apresentou parecer técnico contrário. Isso encerra a discussão?
Não. Pareceres de núcleos de apoio técnico e de auditorias internas são opinativos e podem ser confrontados com a prescrição do médico assistente e com a literatura científica.
Prótese de reconstrução após câncer é considerada estética?
Não. A exclusão legal alcança a finalidade estética. A reconstrução após cirurgia oncológica tem natureza reparadora e integra o tratamento.
Já paguei o material do meu bolso. Posso reaver?
Sim, quando reconhecida a ilegalidade da negativa. Guarde nota fiscal, comprovante de pagamento e o relatório cirúrgico que comprove a utilização.
Se a negativa chegou às vésperas da cirurgia, o mais urgente é obter do cirurgião um relatório que vincule expressamente o material ao ato cirúrgico e descreva os riscos da não utilização. Esse documento, somado à recusa por escrito, é o que permite avaliar tecnicamente a viabilidade de reverter a decisão a tempo do procedimento.
Busque orientação jurídica especializada
Um especialista em Direito da Saúde poderá avaliar a situação para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (decisão de urgência) para garantir a efetivação do seu direito o mais rápido possível.
Marcelo Borsari — OAB 477.473/SP
Advogado — Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Paulo
WhatsApp (11) 96491-3140
Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.