No tratamento do câncer, tempo é prognóstico. Cada semana de atraso na autorização de um exame, de uma cirurgia ou de um ciclo de quimioterapia pode significar progressão da doença. Por isso, a legislação de saúde suplementar confere ao tratamento oncológico proteção reforçada — inclusive com prazo legal expresso para o fornecimento de medicamentos.
O art. 12 da Lei 9.656/1998 define as exigências mínimas de cobertura, e várias delas foram redigidas especificamente para a oncologia.
No atendimento ambulatorial, o inciso I, alínea “b”, garante a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. A alínea “c” assegura a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
Na internação hospitalar, o inciso II, alínea “a”, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações. A alínea “b” repete a vedação para o centro de terapia intensiva. A alínea “d” garante a cobertura de exames complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia ministradas durante a internação. A alínea “e” cobre toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados e a remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar quando comprovadamente necessária. A alínea “g” assegura a cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia.
Esses dispositivos formam um bloco de proteção que praticamente esgota as etapas do tratamento oncológico.
Este ponto merece destaque porque é objeto de negativa frequente e indevida.
O art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória os medicamentos para tratamento domiciliar — mas ressalva expressamente as alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12. Ou seja: os antineoplásicos orais de uso domiciliar, os medicamentos para controle de efeitos adversos e os adjuvantes estão fora da exclusão.
Traduzindo: o comprimido de quimioterapia oral tomado em casa tem cobertura obrigatória. E o remédio para náusea decorrente do tratamento também.
Mais do que isso: o § 5º do art. 12 estabelece que esse fornecimento deve ocorrer em até dez dias após a prescrição médica, por rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser fracionado por ciclo, com comprovação de que foram prestadas as orientações sobre uso, conservação e descarte.
Prazo legal expresso é instrumento poderoso. Ultrapassados os dez dias, a mora está caracterizada de forma objetiva, sem necessidade de discutir razoabilidade.
O princípio geral do direito da saúde suplementar assume força máxima na oncologia. Como registrado em julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados quando a doença está prevista no contrato.
O mesmo julgado consolida duas orientações sumuladas daquele tribunal, aplicáveis diretamente ao tema: a Súmula 95 do TJSP — “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico” — e a Súmula 102 do TJSP — “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (TJSP, 1007406-12.2020.8.26.0016, Quinta Turma Cível, Rel. Felipe Poyares Miranda, j. 18/03/2021, DJe 18/03/2021).
Esse mesmo julgado enfrentou a confusão mais comum nas negativas oncológicas: a operadora invoca o Tema 990 do STJ — que dispensa a cobertura de medicamento sem registro na ANVISA — para negar medicamento registrado, porém prescrito fora da bula. São situações inteiramente distintas. Uso off-label não é medicamento sem registro, e a jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de fármaco registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que off-label.
Na mesma linha, o Tribunal de Justiça de Pernambuco assentou que “de acordo com o art. 12 da Lei 9.656/1998, considera-se imperativo o fornecimento de medicamento antineoplásico ou quimioterápico, independentemente de internação hospitalar ou tratamento ambulatorial de urgência e de emergência”, determinando o fornecimento de olaparibe para tratamento de manutenção de câncer de ovário (TJPE, 0013540-67.2022.8.17.9000, Gabinete do Des. Luciano de Castro Campos (1ª TCRC), Rel. LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, j. 02/05/2024). E o Tribunal de Justiça de Goiás reconheceu ser “abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente para tratamento de câncer, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar” (TJGO, 5522960-22.2020.8.09.0051, 6ª Câmara Cível, Rel. DESEMBARGADOR FAUSTO MOREIRA DINIZ, j. 17/08/2022, DJe 17/08/2022).
Imunoterapia, terapias-alvo, radioterapia de intensidade modulada, radiocirurgia, exames de perfil genômico e medicina de precisão avançam mais rápido do que a atualização da lista da ANS.
Desde a Lei 14.454/2022, o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 permite a cobertura de tratamento fora do Rol quando comprovada a eficácia científica ou quando exista recomendação técnica da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal deu interpretação conforme a esse dispositivo e tornou mais rigoroso o caminho judicial: para que o juiz determine a cobertura de um tratamento fora do Rol, é preciso reunir ao mesmo tempo cinco condições — prescrição do médico ou dentista assistente; ausência de negativa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão do tratamento no Rol; inexistência de alternativa adequada já coberta; comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível (estudos clínicos controlados, não relatos isolados); e registro do medicamento ou produto na Anvisa. O juiz também deve consultar o núcleo de apoio técnico do Judiciário (NatJus) antes de decidir, e o paciente precisa ter pedido a cobertura à operadora antes de buscar a Justiça (STF, ADI 7265, Plenário, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18/09/2025, DJe 02/12/2025).
Vale lembrar, ainda, dois mecanismos do mesmo artigo que favorecem especificamente a oncologia: o § 8º impõe análise prioritária dos pedidos de incorporação de antineoplásicos orais e correlatos, com prazo de 120 dias prorrogáveis por 60; e o § 9º determina a inclusão automática no Rol quando esgotado o prazo sem manifestação conclusiva da ANS, garantida a continuidade da assistência iniciada.
Situação recorrente e especialmente cruel: o contrato coletivo é rescindido enquanto o paciente está em quimioterapia ou radioterapia.
A tese firmada pelo STJ no Tema 1082 responde a isso: a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Aplicando essa orientação, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul manteve a cobertura de paciente em radioterapia por neoplasia de próstata, reconhecendo ser “abusiva a rescisão contratual de plano de saúde — individual ou coletivo — durante tratamento médico de doença grave, devendo a cobertura ser mantida até alta médica” (TJRS, 5005262-70.2023.8.21.0132, Quinta Câmara Cível, Rel. Niwton Carpes da Silva, j. 18/06/2025, DJe 26/06/2025).
Registre-se, ainda, a proteção contra a limitação temporal da internação: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (STJ, Sumula STJ 302, SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO, j. 18/10/2004).
Em oncologia, a documentação precisa registrar de forma explícita a urgência. A descrição objetiva do risco de progressão da doença durante a espera é o elemento que sustenta o pedido de tutela provisória.
O plano pode negar quimioterapia oral porque é tomada em casa?
Não. Os antineoplásicos orais de uso domiciliar estão expressamente ressalvados da exclusão do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, com prazo de fornecimento de até dez dias após a prescrição.
E os remédios para os efeitos colaterais?
Também têm cobertura obrigatória. A lei inclui expressamente os medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e os adjuvantes.
O medicamento não está na bula para o meu tipo de tumor. Perco o direito?
Não necessariamente. Uso off-label de medicamento registrado na ANVISA não se confunde com medicamento sem registro, e a jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de custeio quando há prescrição fundamentada.
Terapia nova, fora do Rol da ANS, tem cobertura?
Pode ter. Desde a Lei 14.454/2022 basta comprovar a eficácia por evidências científicas com plano terapêutico, ou apresentar recomendação da Conitec ou de órgão internacional de renome.
O plano pode limitar o número de sessões ou o tempo de internação?
Não. A lei veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade nas internações, e a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
Estou em tratamento e o contrato foi rescindido. O que acontece?
A tese firmada pelo STJ no Tema 1082 assegura a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Em tratamento oncológico, documentar rápido é tão importante quanto documentar bem. Ao receber a negativa, peça-a por escrito e obtenha do oncologista um relatório que descreva expressamente o risco de progressão da doença durante a espera. É essa combinação — recusa formalizada e urgência clinicamente demonstrada — que permite avaliar a viabilidade de uma medida judicial de urgência.
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Marcelo Borsari — OAB 477.473/SP
Advogado — Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Paulo
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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.