Cada pessoa no espectro autista tem necessidades próprias, e o acesso precoce e contínuo à terapia adequada é o que define o desenvolvimento da criança. Do ponto de vista jurídico, a regra é clara: o plano de saúde não pode limitar o número de sessões nem escolher, no lugar do médico assistente, qual método terapêutico será utilizado.
O tratamento do Transtorno do Espectro Autista não se apoia apenas na lei dos planos de saúde. Ele se apoia num conjunto de normas que se reforçam mutuamente.
A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e assegurou, no art. 3º, inciso III, o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Essa lei equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, atraindo a proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência.
A Lei 9.656/1998, no art. 10, determina a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças — e os transtornos globais do desenvolvimento estão classificados sob o CID F84. Doença listada, doença coberta.
A Constituição Federal, nos arts. 6º, 196 e 227, coloca a saúde entre os direitos sociais e impõe prioridade absoluta à criança e ao adolescente.
E o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde salvo os de autogestão (STJ, Sumula STJ 608), determina interpretação contratual favorável ao consumidor e fulmina as cláusulas abusivas.
Este é o ponto mais consolidado e o que resolve a maioria das negativas.
Durante anos as operadoras limitavam o número anual de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Essa limitação foi eliminada pela regulação. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1º de julho de 2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente enquadrado no CID F84, e a Resolução Normativa nº 541/2022 completou o quadro afastando as diretrizes de utilização que restringiam o acesso.
Aplicando esse arcabouço, o Tribunal de Justiça da Bahia fixou como tese de julgamento que “as Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 impõem cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista, sendo abusiva a recusa ou limitação de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas por especialista” ([TJBA, 8008510-40.2026.8.05.0000, QUARTA CAMARA CÍVEL, Rel. MARCELO SILVA BRITTO, j. 10/06/2026, DJe 12/06/2026]).
No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro detalhou que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas alcançam todos os transtornos globais do desenvolvimento do CID F84 (TJRJ, 0053336-45.2022.8.19.0000, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Rel. Des(a). DENISE LEVY TREDLER, j. 14/09/2023).
A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é a abordagem mais frequentemente prescrita, e sua eficácia depende diretamente da intensidade: uma prescrição de vinte horas semanais cumprida em cinco horas semanais não é o mesmo tratamento reduzido — é outro tratamento, com outro resultado clínico.
As operadoras costumam alegar que a definição da técnica deve resultar de consenso entre os profissionais de sua equipe multiprofissional. O Tribunal de Justiça de Sergipe rejeitou o argumento, consignando que essa alegação “não pode se sobrepor à prescrição médica individualizada, quando não demonstrada a existência de equipe que esteja acompanhando efetivamente o paciente e propondo plano alternativo de igual abrangência e intensidade terapêutica”, e determinou o custeio de todas as terapias prescritas pelo método ABA, com carga mínima de vinte horas semanais (TJSE, 0001823-96.2024.8.25.0001, 2ª CÂMARA CÍVEL, Rel. José Pereira Neto, j. 15/07/2025).
A mesma decisão registra que a musicoterapia, integrada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA quando prescrita pelo médico assistente e realizada por profissional especializado, invocando precedente do STJ nesse sentido.
Em situação análoga, o Tribunal Regional do Trabalho da 7ª Região reputou abusiva a negativa de cobertura do método multidisciplinar ABA/Denver, assentando que “é vedado ao plano de saúde escolher o procedimento ou a técnica terapêutica a serem utilizados para cura do paciente” (TRT7, 0000050-40.2022.5.07.0000, Seção Especializada I, Rel. PAULO REGIS MACHADO BOTELHO, j. 19/04/2022).
Uma negativa muito comum é indireta: a operadora afirma que cobre o tratamento, mas não dispõe de profissional credenciado habilitado no método prescrito, ou disponibiliza carga horária inferior à indicada.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS resolve o ponto: na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço demandado, a operadora deve garantir o atendimento, autorizando e custeando o tratamento com profissionais não credenciados, inclusive mediante pagamento direto aos profissionais que acompanham o paciente (TJRJ, 0053336-45.2022.8.19.0000).
Na prática, é fundamental documentar a insuficiência da rede: registrar por escrito os contatos feitos, os profissionais indicados pela operadora, a ausência de vagas e a incompatibilidade de método ou de carga horária.
Nem tudo está pacificado, e um texto honesto precisa apontar onde o terreno é mais firme e onde ainda é movediço.
O limite de sessões é tese segura. O direito ao método prescrito pelo médico assistente é tese segura.
Já o local do atendimento é matéria em disputa. Terapia realizada em ambiente escolar ou domiciliar, orientação parental e acompanhante terapêutico têm recebido tratamento divergente. Há decisões que excluem esses serviços do escopo da saúde suplementar, sob o argumento de que a orientação parental se dirige aos pais e não ao beneficiário, e de que o acompanhante terapêutico se aproxima do suporte pedagógico ([TJBA, 8008510-40.2026.8.05.0000, QUARTA CAMARA CÍVEL, Rel. MARCELO SILVA BRITTO, j. 10/06/2026, DJe 12/06/2026]). E há decisões que concedem, valorizando a prescrição individualizada e a essencialidade da intervenção no ambiente natural da criança.
O Parecer Técnico nº 39/2024 da ANS exclui parte desses serviços da cobertura obrigatória, mas trata-se de ato administrativo da agência, que não vincula o Judiciário e que vem sendo superado em decisões de tribunais estaduais. Em resumo: é tese sustentável e em construção, não direito consolidado.
Um detalhe processual relevante: obtida decisão liminar determinando a cobertura, é indispensável a intimação pessoal da operadora para que a multa por descumprimento passe a incidir. É um cuidado técnico que faz diferença concreta quando a operadora demora a cumprir a ordem.
O plano pode limitar as sessões de terapia do meu filho?
Não. A regulação da ANS estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.
A operadora pode substituir o método ABA por outro?
A escolha da técnica cabe ao médico assistente. A jurisprudência rejeita a ingerência da operadora na definição do método quando há prescrição individualizada fundamentada.
Não há profissional credenciado com o método prescrito. E agora?
Na indisponibilidade da rede, a operadora deve custear o atendimento fora dela, conforme a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. Documente as tentativas de agendamento.
Terapia na escola ou em casa tem cobertura?
Esse é o ponto mais controvertido. Há decisões em ambos os sentidos, e o resultado depende fortemente da fundamentação clínica da prescrição.
Posso ser reembolsado do que já paguei do meu bolso?
Sim, quando reconhecida a ilegalidade da negativa e demonstrada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada.
A negativa gera direito a indenização?
Os tribunais vêm reconhecendo que a recusa injustificada de terapias essenciais ao tratamento de criança com TEA ultrapassa o inadimplemento contratual e atinge a dignidade e a integridade psicofísica do paciente.
Se o tratamento do seu filho foi negado, reduzido ou fracionado, o passo mais útil é transformar a prescrição em um documento completo: método, carga horária, justificativa clínica e consequências da interrupção. É esse detalhamento, somado à prova da negativa e da insuficiência da rede, que sustenta tecnicamente o direito à cobertura integral.
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Marcelo Borsari — OAB 477.473/SP
Advogado — Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Paulo
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