O reajuste abusivo de plano de saúde é o aumento da mensalidade aplicado sem base contratual clara, sem observância das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou em percentual desproporcional, capaz de inviabilizar economicamente a permanência do beneficiário no contrato. Reajustar não é ilegal — a lei admite dois tipos de aumento. Ilegal é reajustar sem critério, sem transparência ou em patamar que expulsa o consumidor do plano justamente quando ele mais precisa dele.
Todo contrato de plano de saúde comporta, no máximo, dois tipos de aumento. O primeiro é o reajuste anual, aplicado na data de aniversário do contrato, destinado a recompor custos médico-hospitalares. O segundo é o reajuste por mudança de faixa etária, aplicado quando o beneficiário completa a idade que o transfere para a faixa seguinte.
Essa distinção é decisiva. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual tem teto: a ANS divulga todo ano o percentual máximo, e a operadora não pode ultrapassá-lo. Nos planos coletivos — empresariais e por adesão —, não há teto fixado pela agência: o percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. É exatamente aí que nasce a maior parte dos abusos.
Um terceiro aumento, muito comum na prática, simplesmente não existe no direito: o chamado “reajuste técnico” ou “revisão de sinistralidade” aplicado de forma unilateral, sem memória de cálculo, sem demonstração do índice de utilização e sem previsão contratual precisa. Aumento sem critério verificável não é reajuste — é arbítrio contratual.
O art. 15 da Lei 9.656/1998 permite a variação da mensalidade conforme a faixa etária, desde que as faixas e os percentuais estejam expressamente previstos no contrato. O art. 16, incisos IV e XI, da mesma lei exige que o instrumento contratual indique com clareza as faixas etárias, os percentuais correspondentes e os critérios de reajuste e revisão. Contrato que não traz esses dados descumpre a lei.
A Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS estabelece dez faixas etárias, sendo a última a de 59 anos ou mais, e fixa duas travas objetivas: o valor da última faixa não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior do que a variação acumulada entre a primeira e a sétima. Essas travas existem para impedir que a operadora concentre todo o aumento no fim da vida do beneficiário.
Há ainda o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), que veda a discriminação do idoso por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Na prática, o aumento aplicado a partir dos 60 anos é o mais questionado no Judiciário, porque recai sobre quem tem menor capacidade de recontratar e maior necessidade de cobertura.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou, em julgamento de recursos repetitivos, que o reajuste por mudança de faixa etária em plano individual ou familiar é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (STJ, REsp 1568244, Segunda Seção, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14/12/2016, Tema 952).
Leia com atenção: os três requisitos são cumulativos. Não basta que o contrato preveja o aumento. Não basta que a operadora respeite as faixas da ANS. É preciso que o percentual concretamente aplicado tenha justificativa técnica. Percentual sem base atuarial demonstrada é percentual atacável.
Anos depois, o mesmo tribunal estendeu essa tese aos planos coletivos e definiu como se calcula a “variação acumulada” prevista na Resolução 63/2003: o cálculo deve seguir a fórmula matemática de variação acumulada, sendo incorreta a simples soma aritmética dos percentuais ou a média dos reajustes aplicados nas faixas (STJ, REsp 1715798, REsp 1716113, REsp 1873377, Segunda Seção, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23/03/2022, Tema 1016). Esse detalhe técnico derruba muita defesa de operadora: contas feitas por soma simples costumam mascarar aumentos que, calculados corretamente, estouram o limite regulatório.
Vale registrar que se aplica aos contratos de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Sumula STJ 608). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade das cláusulas que colocam o beneficiário em desvantagem exagerada e possibilidade de inversão do ônus da prova.
Nos últimos anos, muitas operadoras deixaram de comercializar planos individuais e passaram a oferecer contratos coletivos empresariais ou por adesão a grupos pequenos — às vezes a uma única família, com um CNPJ criado apenas para viabilizar a contratação.
O efeito prático é grave. Ao migrar o consumidor para a modalidade coletiva, a operadora se desvincula do teto anual da ANS e passa a aplicar percentuais livremente negociados com um “contratante” que, na verdade, não tem poder de negociação nenhum. É o consumidor individual vestido de pessoa jurídica.
O Judiciário identifica essa situação e, reconhecendo que a coletividade é apenas formal, costuma limitar o reajuste ao índice que a ANS autoriza para os planos individuais, restituindo ao beneficiário o que foi cobrado a mais. A própria ANS, ciente da distorção, determina o agrupamento dos contratos coletivos com menor número de vidas, justamente para diluir o risco e impedir que uma única internação dispare um aumento de dois dígitos sobre uma família inteira.
Não existe percentual mágico. A abusividade se demonstra, não se presume. Na prática, os indícios mais consistentes são:
O ônus de demonstrar a base técnica do reajuste é de quem o aplicou. A operadora tem os dados atuariais; o beneficiário, não. Quando ela se recusa a apresentá-los, essa recusa pesa contra ela.
Muitos beneficiários acreditam que, ao continuar pagando o valor aumentado, perdem o direito de discutir o reajuste. Não é assim. O pagamento é feito sob a necessidade de manter a cobertura de saúde, e não representa concordância com a cláusula. Continuar pagando é, inclusive, a conduta mais prudente enquanto a questão não é resolvida, porque evita a inadimplência e o cancelamento do contrato.
Outro engano frequente é supor que só cabe discutir o aumento do ano corrente. Reconhecida a abusividade, é possível pleitear a devolução dos valores pagos a maior em períodos anteriores, respeitado o prazo prescricional aplicável ao caso. Quanto antes a análise é feita, maior o período recuperável.
Uma análise séria de reajuste é uma análise de documentos e de cálculo, não de impressões. Reúna:
Com esse material é possível montar a planilha comparativa entre o que foi cobrado e o que os índices oficiais autorizavam — o documento que efetivamente define a força do caso.
O plano pode aumentar mais de uma vez no mesmo ano?
Pode ocorrer aumento anual e, no mesmo ano, aumento por mudança de faixa etária, se o beneficiário trocar de faixa. São fundamentos distintos. O que não se admite é a aplicação de dois reajustes anuais no mesmo período de doze meses.
Existe limite de aumento para plano coletivo?
A ANS não fixa teto para contratos coletivos, mas isso não significa liberdade absoluta. O percentual continua sujeito ao controle judicial de razoabilidade e à exigência de demonstração técnica.
Depois dos 59 anos o plano pode continuar subindo?
Não pode haver novo reajuste por faixa etária após os 59 anos, porque essa é a última faixa prevista. O reajuste anual, esse continua a incidir.
Se eu discutir o reajuste, o plano pode me cancelar?
Não. O questionamento do valor não autoriza o cancelamento. A rescisão só é possível nas hipóteses legais, e mesmo assim com notificação prévia comprovada.
Consigo receber de volta o que paguei a mais?
Sim, quando reconhecida a abusividade. A restituição alcança o período não atingido pela prescrição, com correção monetária.
Meu contrato é anterior à Lei 9.656/1998. Isso muda alguma coisa?
Muda o enquadramento normativo, mas não afasta o controle. Contratos antigos e não adaptados continuam submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e aos deveres de boa-fé, transparência e informação.
Se você recebeu um aumento que não sabe explicar, o primeiro passo não é aceitar nem simplesmente recusar: é exigir da operadora, por escrito, a memória de cálculo e o fundamento contratual do percentual. Guarde a resposta — ou a ausência dela. Com o contrato, o histórico de pagamentos e essa manifestação em mãos, é possível avaliar tecnicamente se o reajuste se sustenta e qual o valor eventualmente recuperável.
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Marcelo Borsari — OAB 477.473/SP
Advogado — Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Paulo
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