Em situação de urgência ou emergência, a carência máxima que um plano de saúde pode exigir é de 24 horas contadas da assinatura do contrato. Passado esse prazo, a operadora é obrigada a cobrir o atendimento — e essa cobertura não se esgota em doze horas de pronto-socorro.
O art. 35-C da Lei 9.656/1998 define as duas situações. Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o quadro resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional.
Duas observações práticas se extraem daí. A primeira: quem caracteriza a emergência é o médico assistente, não a operadora nem a auditoria do plano. A segunda: a declaração médica é o documento decisivo do caso — se ela existir, e for clara, o quadro está caracterizado.
O art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma lei fixa o prazo máximo de carência: 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não há exceção, não há flexibilização contratual possível. Cláusula que estabeleça prazo maior é nula.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou a matéria em enunciado sumular: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (STJ, Sumula STJ 597, SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, j. 08/11/2017).
O enunciado é direto e resolve a discussão mais comum: o beneficiário que contratou o plano há um mês, sofre um acidente e ouve da operadora que “ainda está em carência de 180 dias”. Está, para consultas eletivas e procedimentos programados. Não está, para urgência e emergência.
Existe uma segunda negativa, mais sofisticada e igualmente frequente. A operadora autoriza o atendimento emergencial, mas informa que a cobertura se limita às primeiras doze horas em regime ambulatorial — e que, sendo necessária internação, o paciente deverá arcar com os custos ou ser transferido para a rede pública.
Essa limitação decorre de leitura restritiva da Resolução CONSU nº 13/1998 e é rejeitada pelos tribunais. O Superior Tribunal de Justiça fixou que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (STJ, Sumula STJ 302, SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO, j. 18/10/2004).
Aplicando as duas súmulas de forma conjugada, o tribunal vem reiterando que “é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação” (STJ, AgInt no AREsp 2494628, QUARTA TURMA, Rel. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. 03/06/2024, DJe 06/06/2024; STJ, AgInt no AREsp 2482789, QUARTA TURMA, Rel. RAUL ARAÚJO, j. 13/05/2024, DJe 17/05/2024).
Mais recentemente, a Terceira Turma reafirmou a orientação, consignando que “nos termos das Súmulas 302 e 597/STJ, é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência e que limita o período de internação a 12 horas” (STJ, AgInt no AREsp 2664087, TERCEIRA TURMA, Rel. DANIELA TEIXEIRA, j. 28/04/2025, DJe 05/05/2025).
Registre-se, para completude, que a matéria foi afetada ao rito dos recursos repetitivos em 2025, sob o Tema 1314, justamente com o propósito declarado de “reafirmar a eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante”. O tema ainda aguarda julgamento definitivo — a orientação atual, portanto, é a das Súmulas 302 e 597, com a perspectiva de ser convertida em tese vinculante.
Uma vez caracterizada a urgência ou a emergência e ultrapassadas as 24 horas de contrato, a cobertura alcança o que for necessário à estabilização e ao tratamento do quadro. Em regime de internação hospitalar, o art. 12, inciso II, da Lei 9.656/1998 veda expressamente a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, inclusive em centro de terapia intensiva, a critério do médico assistente.
Isso inclui honorários médicos, serviços de enfermagem, alimentação, exames complementares indispensáveis, medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões ministrados durante a internação, além de toda e qualquer taxa e dos materiais utilizados. Inclui também a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar dentro da abrangência geográfica contratada.
Há ainda a hipótese de reembolso prevista no art. 12, inciso VI: quando não for possível utilizar a rede própria, contratada, credenciada ou referenciada em caso de urgência ou emergência, o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas, nos limites das obrigações contratuais, pagáveis em até trinta dias após a entrega da documentação adequada.
Dois pontos merecem destaque específico.
O art. 12, inciso III, alínea “a”, garante cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto. A alínea “b” assegura a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que feita no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Perder esse prazo custa caro — é uma das poucas situações em que a inércia do beneficiário gera consequência irreversível.
Quanto à gestante, as complicações do processo gestacional são expressamente classificadas como urgência pelo art. 35-C, inciso II. Não se confundem com o parto a termo, que tem carência própria de até trezentos dias.
Diferentemente de outras negativas de cobertura, a recusa em situação de urgência ou emergência tem tratamento jurisprudencial mais severo. O Superior Tribunal de Justiça registra que “a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis” (STJ, AgInt no AREsp 2482789).
A razão é evidente: recusar atendimento a quem está sob risco imediato de vida não é falha administrativa, é agravamento deliberado de sofrimento em momento de vulnerabilidade extrema.
A emergência não permite planejamento, mas permite documentação. Se for possível:
A exigência de cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia como condição para atendimento de urgência é vedada por lei específica. Se isso aconteceu, o documento é prova relevante.
Contratei o plano ontem e passei mal hoje. Tenho cobertura?
Se já se passaram 24 horas da contratação e o quadro é de urgência ou emergência, sim. Esse é o prazo máximo de carência admitido pela lei para essas hipóteses.
O hospital disse que o plano só cobre 12 horas. Isso é legal?
A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que limita a internação a doze horas em caso de urgência ou emergência, com apoio nas Súmulas 302 e 597.
Quem decide se o caso é emergência?
O médico assistente, por declaração, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. A auditoria da operadora não substitui essa avaliação clínica.
Fui atendido fora da rede credenciada em emergência. Posso ser reembolsado?
Sim, quando não era possível utilizar a rede do plano. O reembolso segue os limites contratuais e deve ser pago em até trinta dias após a entrega da documentação.
O plano pode exigir cheque-caução no pronto-socorro?
Não. A exigência de garantia como condição para o atendimento de urgência é vedada.
Meu filho nasceu e o plano nega cobertura. E agora?
O recém-nascido tem cobertura assegurada nos primeiros trinta dias após o parto e direito de inscrição como dependente, sem carências, se requerida dentro de trinta dias do nascimento.
Se você teve atendimento de urgência negado ou interrompido, o essencial é preservar a declaração médica que caracteriza o quadro e a prova da recusa. São esses dois documentos que sustentam a análise técnica do caso, inclusive quanto à cobrança indevida feita pelo hospital e ao eventual dano moral decorrente da negativa.
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Marcelo Borsari — OAB 477.473/SP
Advogado — Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Paulo
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