O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é referência básica de cobertura — um piso, não um teto. Desde que o STF julgou a ADI 7.265, em setembro de 2025, a cobertura de tratamento fora do rol depende do cumprimento cumulativo de cinco requisitos, e a ausência de um procedimento na lista não pode, isoladamente, impedir o acesso a tratamento essencial.
O § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998 atribui à ANS a competência para publicar o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. O § 12 do mesmo artigo estabelece que esse rol “constitui a referência básica” para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados, fixando as diretrizes de atenção à saúde.
A expressão “referência básica” é o núcleo da discussão. Referência básica é o mínimo que toda operadora deve garantir — não a fronteira absoluta do que a medicina pode oferecer ao paciente.
O problema é estrutural: a atualização do Rol depende de processo administrativo, com prazos, consulta pública e recurso. A pesquisa clínica não espera esse rito. Sempre haverá defasagem entre o que a ciência já validou e o que a lista já incorporou. Quem paga essa defasagem, na ausência de correção jurídica, é o paciente.
A controvérsia sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol chegou ao seu ponto mais agudo em junho de 2022, quando a Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, fixou que o rol é, em regra, taxativo, admitindo exceções: não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol, é possível a cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que a incorporação não tenha sido expressamente indeferida pela ANS, haja comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros e seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entidades com expertise técnica.
Três meses depois, em 22 de setembro de 2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, inserindo o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998. O texto legal é o seguinte: em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que:
Dois requisitos, ligados pela conjunção alternativa “ou”. Bastava um — essa foi a regra entre 21 de setembro de 2022 e 17 de setembro de 2025. Ela deixou de valer isoladamente: em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, DJe 02/12/2025), o Supremo Tribunal Federal deu interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 e fixou cinco critérios cumulativos — não mais dois alternativos — para a cobertura de tratamento fora do Rol: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise sobre atualização do Rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada já incluída no Rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível ou Avaliação de Tecnologia em Saúde; e (v) registro do produto na Anvisa, quando aplicável. A decisão também impõe ao juiz um rito de análise, com consulta prévia obrigatória ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), sob pena de nulidade. Para negativas ocorridas antes de 18 de setembro de 2025, o critério de dois requisitos alternativos ainda pode ser o parâmetro aplicável — mas para tudo o que veio depois dessa data, o exigível é o cumprimento simultâneo dos cinco critérios.
O Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo expressamente esse marco temporal e determinando o retorno dos processos às instâncias ordinárias para novo julgamento “considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022” (STJ, REsp 2189990, TERCEIRA TURMA, Rel. NANCY ANDRIGHI, j. 26/05/2025, DJe 29/05/2025).
Os tribunais estaduais têm aplicado a lei de forma direta. O Tribunal de Justiça do Piauí registrou que “a Lei nº 14.454/2022, ao introduzir o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, afasta a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que haja prescrição fundamentada, evidência científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos” (TJPI, 0766062-66.2024.8.18.0000, 3ª Câmara Especializada Cível, Rel. FERNANDO LOPES E SILVA NETO, j. 19/02/2026).
E o Superior Tribunal de Justiça manteve acórdão estadual que “reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, considera o parecer do NAT-Jus como opinativo e não vinculativo e reputa abusiva a negativa de cobertura” (STJ, REsp 2248727, TERCEIRA TURMA, Rel. DANIELA TEIXEIRA, j. 13/04/2026, DJe 16/04/2026).
Essa decisão do STJ, porém, não julgou o mérito da natureza do Rol: a Corte apenas se recusou a reexaminar, em recurso especial, o que o tribunal estadual já havia decidido sobre provas e cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ), e o acórdão não enfrenta a ADI 7.265, mesmo sendo posterior a ela. Para negativas ocorridas depois de 18 de setembro de 2025, o parâmetro que prevalece é o dos cinco critérios cumulativos fixados pelo STF — não a leitura isolada de “caráter exemplificativo” adotada pelo tribunal de origem nesse caso.
Há um dispositivo que raramente aparece nas discussões e que pode ser decisivo. O § 7º do art. 10 da Lei 9.656/1998 determina que o processo administrativo de atualização do Rol seja concluído em 180 dias, prorrogáveis por 90. O § 8º reduz esse prazo para 120 dias, prorrogáveis por 60, nos casos de antineoplásicos orais e correlatos.
E o § 9º estabelece a consequência: finalizado o prazo sem manifestação conclusiva da ANS, ocorre a inclusão automática do medicamento, produto ou procedimento no Rol, até que haja decisão da agência, garantida a continuidade da assistência iniciada mesmo se a decisão for desfavorável.
O § 10 acrescenta que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, cuja incorporação ao SUS já tenha sido publicada, devem ser incluídas no Rol em até 60 dias.
Esses dispositivos criam caminhos alternativos de fundamentação que independem da discussão sobre taxatividade.
Ser realista sobre os limites é parte de orientar bem. O art. 10 mantém exclusões expressas que a Lei 14.454/2022 não revogou:
Há divergência relevante quanto ao alcance dessas exclusões diante do § 13. Algumas decisões sustentam que o § 13 não afasta as exclusões do caput (TJRO, 7020997-19.2025.8.22.0001, 2ª Câmara Cível, Rel. MARCOS ALAOR DINIZ GRANGEIA, j. 19/12/2025); outras adotam interpretação sistemática e teleológica, entendendo que a exclusão não pode inviabilizar o tratamento da doença coberta (TRT20, 0000226-39.2025.5.20.0004, Primeira Turma, Rel. RITA DE CASSIA PINHEIRO DE OLIVEIRA, j. 29/10/2025). Reconhecer essa divergência é o que permite dimensionar corretamente as chances de cada caso.
A Lei 14.454/2022 transferiu o eixo da discussão. Não se debate mais, prioritariamente, a natureza da lista — debate-se o preenchimento dos requisitos legais. E isso é uma questão de prova técnica.
O relatório médico deixou de ser um documento de encaminhamento e passou a ser a peça central do caso. Um relatório eficaz precisa conter:
Relatório genérico perde causa ganhável. Relatório técnico bem construído vence causa difícil.
O Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Desde a Lei 14.454/2022, e sobretudo após o Supremo Tribunal Federal julgar a ADI 7.265 em 2025, o Rol é entendido como referência básica, não uma lista fechada: o tratamento fora dele pode ser exigido quando preenchidos os cinco critérios cumulativos fixados pelo STF.
Preciso cumprir os dois requisitos do § 13?
Essa era a regra entre 2022 e setembro de 2025, quando os dois requisitos do § 13 eram alternativos. Desde a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal exige os cinco critérios cumulativos descritos acima para negativas ocorridas a partir de 18 de setembro de 2025.
O parecer do NAT-Jus decide o caso?
Não. Trata-se de elemento opinativo, sem caráter vinculante, sujeito a confronto com a prescrição do médico assistente e com a literatura científica apresentada.
E se a ANS demorar para analisar a incorporação?
O § 9º do art. 10 prevê a inclusão automática no Rol quando esgotado o prazo do processo administrativo sem manifestação conclusiva, garantida a continuidade da assistência já iniciada.
Tratamento experimental tem cobertura?
Em regra não, mas o conceito legal é estrito: experimental é o incompatível com as normas sanitárias ou não reconhecido pela comunidade científica. Medicamento registrado e prescrito fora da bula não se enquadra nessa definição.
Quanto tempo demora para obter uma decisão judicial?
Nos casos de urgência, é possível pedir tutela provisória, apreciada em prazo curto. A qualidade da documentação médica é o que mais influencia a rapidez e o resultado dessa análise inicial.
Se o seu tratamento foi negado sob o argumento de que “não está no Rol”, esse fundamento, isoladamente, não basta desde 2022. O caminho é converter a prescrição médica em um documento que enfrente diretamente os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. Reunidos o relatório técnico, a negativa por escrito e o histórico do tratamento, é possível avaliar com precisão a viabilidade do pedido.
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Marcelo Borsari — OAB 477.473/SP
Advogado — Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Paulo
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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.