Conta residual de R$ 264 mil: Justiça impede plano de saúde de repassar despesa de UTI ao paciente

Quatro meses de UTI. Alta hospitalar. E, semanas depois, um boleto de R$ 264 mil no nome do paciente. A prática de operadoras de “fatiar” a conta hospitalar — autorizando a internação, mas recusando itens do tratamento — sofreu mais uma derrota na Justiça paulista.

O caso

Em junho de 2025, o paciente deu entrada em estado grave em hospital credenciado, com pneumonia decorrente de coinfecção por Influenza A e coronavírus. O quadro exigiu UTI, ventilação mecânica, traqueostomia e hemodiálise, e se estendeu até outubro do mesmo ano.

A operadora havia pré-autorizado a internação. Mas recusou-se a quitar o valor residual, sob o argumento genérico de que determinados itens do tratamento “não tinham cobertura contratual”.

A consequência foi repassada ao elo mais fraco da cadeia: o hospital emitiu boleto de R$ 264.000,00 diretamente ao paciente, que ainda foi informado de que teria o nome negativado caso não pagasse.

A decisão

A 38ª Vara Cível de São Paulo concedeu liminar suspendendo a cobrança. O juiz Marcelo Castro Almeida Prado de Siqueira fixou entendimento direto: se o plano cobriu a internação em rede credenciada, não pode negar o custeio de exames, medicamentos e insumos essenciais ao tratamento sem justificativa técnica plausível.

“As despesas efetuadas — exames, medicamentos, insumos, equipamentos e procedimentos — não parecem dissociáveis do tratamento prestado, sendo difícil visualizar fundamento razoável para excluí-las da cobertura contratual, especialmente quando a própria patologia e a internação eram cobertas.”

A decisão determinou que a operadora autorize e quite integralmente o saldo devedor em até cinco dias, assumindo a cobrança diretamente com o hospital e livrando o paciente do risco de negativação.

Por que o “fatiamento” da conta não se sustenta

O raciocínio jurídico é sólido e vale para qualquer caso semelhante.

O art. 12, inciso II, da Lei 9.656/1998 é explícito ao tratar da internação hospitalar. A alínea “a” veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. A alínea “d” garante a cobertura de exames complementares indispensáveis, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões ministrados durante o período de internação. E a alínea “e” assegura a cobertura de “toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados”.

A lei não deixa margem. Autorizar a internação e recusar os insumos que a tornam possível é negar a própria internação — com a diferença de que a negativa chega depois, quando o serviço já foi prestado e a família já não tem como recusar.

Soma-se a isso a Súmula 302 do STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que fulmina a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

A ameaça de negativação é o ponto mais grave

Repare no desenho da situação: o paciente não contratou os insumos, não escolheu os medicamentos e não tinha condição física de discutir cobertura enquanto estava intubado. Ainda assim, é o nome dele que vai para o cadastro de inadimplentes.

Essa é a razão pela qual a tutela de urgência é medida adequada nesses casos. Não se trata apenas de discutir quem paga a conta — trata-se de impedir uma restrição de crédito por dívida que o consumidor não contraiu.

O que fazer ao receber uma cobrança dessas

1. Não pague sob pressão e não assine confissão de dívida, ainda que o hospital condicione a alta ou ameace protesto;
2. Solicite ao hospital a fatura detalhada, item a item, com a discriminação do que foi glosado pela operadora;
3. Exija da operadora a justificativa por escrito de cada glosa — o argumento genérico de “ausência de cobertura contratual” costuma não resistir;
4. Reúna a guia de autorização da internação, o prontuário, o relatório de alta e o contrato do plano;
5. Registre reclamação na ANS com protocolo;
6. Guarde qualquer comunicação sobre negativação — ela reforça a urgência do pedido judicial.

O tempo importa: uma vez inscrito o nome nos órgãos de proteção ao crédito, o dano se amplia e a reparação passa a exigir discussão adicional.

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