O advogado especialista em saúde atua nos conflitos entre o paciente e quem deveria custear o tratamento: a operadora do plano de saúde, a seguradora ou o poder público. O trabalho parte da análise do contrato, da prescrição médica e da norma aplicável, e pode seguir pela via administrativa ou pela via judicial.
As frentes mais comuns são seis: negativa de cobertura de tratamento ou material cirúrgico, negativa de medicamento, indenização por erro médico, reembolso recusado, reajuste acima do limite permitido e cancelamento unilateral do contrato. Cada uma tem base legal própria e exige um conjunto diferente de documentos. Este artigo explica o que cada frente envolve, o que fazer antes de judicializar e quando a discussão jurídica costuma entrar em cena.
Qual advogado cuida da área da saúde?
O profissional que atua na área é o advogado especializado em Direito da Saúde, ramo que reúne saúde suplementar, Direito do Consumidor, responsabilidade civil e o direito à saúde previsto no artigo 196 da Constituição Federal.
As normas centrais são a Lei nº 9.656/1998, que rege os planos privados de assistência à saúde, e o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, salvo nos administrados por entidades de autogestão. Na via pública, a base é a Lei nº 8.080/1990.
Entre as atribuições estão orientar e representar juridicamente pacientes, profissionais de saúde, hospitais e clínicas, acompanhando as atualizações normativas que afetam cada um desses grupos.
O que é o direito do paciente
O direito do paciente é o conjunto de direitos e proteções previstos em lei para quem busca atendimento médico, no serviço público ou no privado. Ele protege a dignidade, a privacidade, a autonomia e o bem-estar do paciente no sistema de saúde.
Boa parte desses direitos decorre do artigo 196 da Constituição, dos princípios do SUS previstos na Lei nº 8.080/1990 e do Código de Defesa do Consumidor, quando o atendimento se dá por plano ou seguro de saúde. Entre eles estão o consentimento informado, a privacidade médica, o acesso aos registros médicos, a escolha do profissional, a recusa de tratamento, a segunda opinião médica, o atendimento livre de discriminação, o direito a acompanhante, a expressão antecipada de vontade e o direito a queixas e recursos.
O que faz um advogado especialista em saúde?
Atua na resolução de conflitos que envolvem a assistência médica, sejam eles com operadoras de plano de saúde, seguradoras, hospitais, clínicas, profissionais da área ou com o poder público. O quadro abaixo resume as seis situações mais frequentes.
| Situação | Base legal principal | O que se pede na ação |
|---|---|---|
| Negativa de cobertura de tratamento, exame ou material cirúrgico | Lei nº 9.656/1998 e critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 | Autorização e custeio do procedimento prescrito |
| Negativa de medicamento pelo plano de saúde | Lei nº 9.656/1998 e registro do produto na Anvisa | Fornecimento ou custeio do medicamento |
| Negativa de medicamento pelo SUS | Artigo 196 da Constituição, Lei nº 8.080/1990 e Temas 6 e 1234 do STF | Fornecimento pelo poder público |
| Reembolso negado ou pago a menor | Artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 | Pagamento do reembolso nos limites do contrato |
| Reajuste acima do limite permitido | Lei nº 9.656/1998, artigo 15, parágrafo 3º, do Estatuto do Idoso e CDC | Revisão do percentual e devolução do que foi pago a mais |
| Cancelamento ou rescisão unilateral | Artigo 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998 | Restabelecimento do contrato |
| Dano decorrente de erro médico | Artigos 186, 927 e 951 do Código Civil e artigo 14 do CDC | Indenização por dano material, moral ou estético |
Cobertura de tratamento e materiais cirúrgicos
A ausência de um procedimento na lista da ANS, isoladamente, não sustenta a negativa. O Rol da ANS é referência mínima de cobertura, e não lista fechada.
Para tratamento que não consta do Rol, o Supremo Tribunal Federal fixou, na ADI 7.265, cinco critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de avaliação da agência sobre proposta de inclusão no Rol;
- inexistência de alternativa terapêutica adequada já incluída no Rol;
- comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências ou em Avaliação de Tecnologia em Saúde, respaldada por evidência de alto nível;
- registro ativo na Anvisa.
A mesma decisão impôs deveres ao julgador, sob pena de nulidade: verificar a prova do prévio requerimento à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão; analisar o ato de não incorporação da ANS sem adentrar seu mérito técnico-administrativo; aferir os requisitos com consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, sem decidir apenas com base na prescrição ou no laudo da parte; e oficiar a ANS em caso de deferimento. Na prática, o relatório médico segue central, mas deixou de bastar sozinho.
Quando a condição clínica não comporta espera, o pedido pode vir acompanhado de tutela de urgência, que antecipa a decisão antes do julgamento final.
Fornecimento de medicamentos
O caminho muda conforme quem nega: a operadora ou o SUS.
Na saúde suplementar, a discussão gira em torno da cobertura contratual, da presença do medicamento no Rol da ANS e do registro do produto na Anvisa. Mantida a recusa após a via administrativa, cabe ação judicial para obter o custeio do medicamento prescrito.
Quando o pedido é dirigido ao SUS, a base é outra. Para medicamento não incorporado ao sistema público, o Supremo Tribunal Federal fixou seis requisitos cumulativos nos Temas 6 e 1234, com efeito vinculante: negativa administrativa; ilegalidade do ato de não incorporação pela Conitec, ausência de pedido de incorporação ou demora na sua apreciação; impossibilidade de substituição por medicamento previsto em protocolo da Conitec; comprovação de eficácia por ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou metanálise; imprescindibilidade clínica demonstrada por laudo fundamentado; e incapacidade financeira do paciente.
Na via pública, o pedido passa primeiro pela rede de assistência farmacêutica, e a negativa administrativa é pressuposto do próprio pedido judicial.
Indenização por erro médico
Erro médico é o dano causado ao paciente por negligência, imprudência ou imperícia do profissional ou do serviço de saúde. O pedido de reparação se funda nos artigos 186, 927 e 951 do Código Civil e no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.
O trabalho envolve a reunião de prova técnica consistente: prontuário completo, exames, laudos, termo de consentimento livre e esclarecido e, quando necessário, parecer de especialista. Não havendo solução consensual, cabe ação judicial com pedido de indenização por dano material, moral ou estético.
Reembolso de despesas médicas
A lei prevê uma hipótese de reembolso obrigatório. O artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 obriga a operadora a reembolsar despesas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, nos limites das obrigações contratuais e no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
Fora dessa hipótese, a análise passa pelas cláusulas contratuais de reembolso e pela tabela de valores praticada pelo produto contratado. O pedido é apresentado primeiro na via administrativa, com os comprovantes de despesa, e só depois em juízo.
Revisão de reajustes
Existem dois reajustes distintos, com regras diferentes. O reajuste anual incide na data de aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária incide na mudança de faixa de idade prevista em contrato.
Para planos individuais e familiares, a ANS define anualmente o percentual máximo do reajuste anual. Nos contratos coletivos não há teto fixado pela agência, e o percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.
No reajuste por faixa etária, o artigo 15, parágrafo 3º, do Estatuto do Idoso veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade a partir dos 60 anos. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, a cláusula de reajuste sem critério objetivo pode ser discutida como abusiva. Reconhecida a abusividade, o pedido costuma reunir a revisão do percentual e a devolução dos valores pagos a mais.
Cancelamento unilateral do contrato
O artigo 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998 veda à operadora suspender ou rescindir unilateralmente contrato individual ou familiar, salvo por fraude ou por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência, e desde que o beneficiário tenha sido notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Nos contratos coletivos a regra é outra, definida no próprio contrato e na regulamentação da ANS, o que muda o fundamento do pedido e os documentos exigidos. Nesta frente, o pedido usual é o restabelecimento do contrato nas condições anteriores, com manutenção das carências já cumpridas.
O que fazer antes de entrar com a ação
Antes da via judicial existe uma via administrativa, e é ela que produz a prova que a ação vai usar. São três passos: obter a negativa por escrito, conferir se os prazos foram cumpridos e registrar a reclamação na ANS.
A negativa por escrito e o prazo de resposta
A regulamentação vigente da ANS sobre padrões de atendimento exige que a operadora reduza a negativa a termo e informe ao beneficiário, em linguagem clara e adequada, o motivo da recusa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique, em formato que permita impressão ou download.
O prazo de resposta conclusiva é imediato em urgência e emergência, de até dez dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, e de até cinco dias úteis nos demais casos. Resposta genérica do tipo “em análise” não encerra o prazo.
A negativa por escrito é o documento que sustenta tanto a reclamação administrativa quanto o pedido judicial. Sem ela, a discussão parte de uma recusa verbal, de prova mais difícil.
Os prazos máximos de atendimento
Além do prazo de resposta, existem prazos máximos para que o atendimento aconteça, contados em dias úteis a partir da solicitação:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral | 10 dias úteis |
Descumprido o prazo, o beneficiário pode registrar reclamação pelos canais de atendimento da ANS, o que dá origem a uma Notificação de Intermediação Preliminar, procedimento em que a agência intermedeia a demanda junto à operadora antes de qualquer medida judicial.
Documentos necessários para uma ação
- documento de identidade, CPF e comprovante de residência;
- carteirinha do plano de saúde;
- comprovantes de pagamento das últimas mensalidades;
- cópia do contrato do plano, quando disponível;
- relatório médico fundamentado, com diagnóstico, indicação do tratamento e demonstração da ausência de alternativa adequada já disponível;
- laudos, exames e prontuários que justifiquem a solicitação;
- negativa por escrito do plano de saúde ou do órgão público, com a justificativa apresentada;
- número de protocolo do atendimento na operadora, com data da solicitação e resposta recebida;
- registros de reclamações no atendimento da operadora e na ANS.
Quando a discussão jurídica costuma entrar em cena
Na prática, isso acontece nestas situações:
- a negativa foi formalizada por escrito e o fundamento apresentado não corresponde ao contrato nem à norma aplicável;
- o prazo de resposta da operadora ou o prazo máximo de atendimento foi descumprido;
- a reclamação registrada na ANS não resolveu a demanda;
- a condição clínica não comporta espera, o que abre a discussão sobre tutela de urgência;
- o reajuste aplicado supera o limite autorizado para aquele tipo de contrato;
- o contrato foi cancelado fora das hipóteses previstas em lei;
- houve dano ao paciente, e a discussão passa a ser de responsabilidade civil.
Em cada uma dessas situações, a análise parte do contrato, da prescrição médica, da negativa por escrito e da norma aplicável. É dessa combinação que se define o pedido.
Perguntas frequentes
O que faz um advogado especialista em saúde?
Atua em conflitos entre o paciente e quem deveria custear o tratamento, seja a operadora do plano de saúde, a seguradora ou o poder público. As frentes mais comuns são negativa de cobertura, negativa de medicamento, erro médico, reembolso, reajuste e cancelamento unilateral do contrato.
Qual a diferença entre Direito Médico e Direito da Saúde?
O Direito Médico concentra-se na relação entre o profissional de saúde e o paciente, incluindo responsabilidade civil e ética profissional. O Direito da Saúde é mais amplo e abrange também a regulação do setor, os planos de saúde e o acesso ao SUS.
É preciso ter a negativa por escrito para entrar com ação?
Não é requisito legal, mas é o documento que sustenta o pedido. A regulamentação da ANS exige que a operadora informe o motivo da recusa por escrito, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Quanto tempo a operadora tem para responder a um pedido?
A resposta conclusiva é imediata em urgência e emergência, em até dez dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, e em até cinco dias úteis nos demais casos.
É possível resolver sem processo judicial?
Em parte dos casos, sim. O beneficiário pode registrar reclamação nos canais da ANS, o que abre uma Notificação de Intermediação Preliminar, procedimento em que a agência intermedeia a demanda junto à operadora.
A discussão sobre medicamento do SUS segue as mesmas regras do plano de saúde?
Não. A base é o artigo 196 da Constituição e a Lei nº 8.080/1990, e o Supremo Tribunal Federal fixou seis requisitos cumulativos nos Temas 6 e 1234 para o fornecimento de medicamento não incorporado, entre eles a negativa administrativa, a comprovação de eficácia por evidência de alto nível e a incapacidade financeira do paciente.
Conclusão
O direito à saúde está previsto no artigo 196 da Constituição e, em parte dos casos, sua efetivação depende do acesso à Justiça. Negativas de planos de saúde, falhas no atendimento do SUS e situações envolvendo possível erro médico exigem a análise de normas que mudaram de forma relevante nos últimos anos.
O ponto prático mais importante é anterior à ação: obter a negativa por escrito, conferir os prazos regulatórios, reunir a documentação médica completa e registrar a reclamação administrativa. É esse conjunto que define o fundamento do pedido, porque ele muda conforme o tipo de negativa, a natureza do contrato e a data em que a recusa ocorreu.
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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.
