Pacientes que arcaram com os custos do tratamento de câncer por conta própria, após negativa da operadora, costumam se perguntar: é possível pedir reembolso ao plano de saúde? E, em caso positivo, em quais situações esse reembolso é de fato garantido?
Mesmo diante da recusa do plano, a via judicial pode viabilizar o acesso ao tratamento sem a necessidade de pagamento antecipado. Também existem situações em que o reembolso é possível, desde que observadas as condições previstas em lei ou no próprio contrato. Entenda a seguir como funciona cada cenário.
Quando o reembolso pode ser necessário no tratamento do câncer?
Antes de tudo, é importante identificar o motivo do pedido de reembolso: houve solicitação de cobertura ao plano de saúde, negada pela operadora? Ou o tratamento foi pago de forma particular, sem consulta prévia? Essa diferenciação impacta diretamente a análise da viabilidade do reembolso.
Em casos de urgência ou emergência, o reembolso pode ser devido, especialmente quando não há possibilidade de utilização da rede credenciada. Fora dessas situações, a obrigatoriedade depende das condições estabelecidas no contrato.
Negativa de cobertura: é possível conseguir o tratamento sem pagar antes?
Se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento de câncer, é possível recorrer ao Judiciário para buscar decisão que determine a autorização imediata, sem a necessidade de pagamento particular seguido de pedido de reembolso. A legislação determina que tratamentos com respaldo científico devem ser cobertos pelos planos de saúde, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
Com a solicitação médica e a negativa por escrito em mãos, é possível o ajuizamento de ação judicial, geralmente com pedido de tutela de urgência (liminar), que costuma ser analisada de forma célere. Se o tratamento já tiver sido realizado de forma particular, é importante avaliar os critérios aplicáveis ao pedido de reembolso.
Como funciona o reembolso pelo plano de saúde?
O reembolso ocorre quando o paciente utiliza serviços fora da rede credenciada, seja por urgência ou emergência, seja por cláusula contratual de livre escolha. O valor reembolsado costuma ser calculado com base na tabela de preços do plano, geralmente inferior ao valor efetivamente pago pelo paciente. Como regra geral, o beneficiário tem até 12 meses para solicitar o reembolso após a utilização do serviço, e a operadora tem até 30 dias para efetuar o pagamento após a apresentação dos documentos, como notas fiscais e recibos.
Quem tem direito ao reembolso do tratamento?
Existem dois cenários principais em que o reembolso pode ser viável:
- Solicitação prévia negada: quando a cobertura foi pedida ao plano de saúde e recusada pela operadora — nesse caso, o reembolso costuma exigir discussão judicial;
- Contrato com direito à livre escolha: quando a apólice permite ao beneficiário escolher o local do tratamento e pedir reembolso posteriormente, sendo o valor mínimo correspondente ao que a operadora gastaria na rede credenciada.
Nesses cenários, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde para análise detalhada do caso.
Falta de solicitação prévia: um ponto de atenção
Um dos problemas mais comuns é o paciente não ter solicitado previamente a cobertura ao plano de saúde antes de pagar pelo tratamento, acreditando que poderá obter o reembolso depois. Se o contrato não prevê direito ao reembolso em situações de livre escolha, conseguir esse valor pode ser difícil. Por isso, antes de qualquer pagamento, é recomendável, sempre que possível, solicitar previamente a cobertura e guardar provas dessa solicitação, caso ela seja negada.
O que fazer se o plano de saúde negar o reembolso?
Diante da negativa do pedido de reembolso, algumas providências podem ser consideradas:
- Verificar o motivo da negativa, analisando o contrato e reunindo comprovantes de pagamento, laudos médicos e a negativa formal da operadora;
- Solicitar nova análise à operadora, apresentando documentação complementar e os fundamentos que justifiquem o pedido;
- Registrar reclamação na ANS, que pode analisar a conduta da operadora;
- Avaliar a via judicial, quando persistir o impasse;
- Organizar toda a documentação — notas fiscais, receitas, laudos, e-mails e protocolos — para eventuais novas solicitações ou análise judicial.
Em quais situações a via judicial pode ser considerada?
Pagar pelo tratamento e depois solicitar reembolso nem sempre é a solução mais eficaz. Se houve negativa de cobertura ou dificuldade de acesso à rede credenciada, o ajuizamento de ação judicial pode ser uma das medidas possíveis, com a vantagem de que grande parte do processo, incluindo audiências, pode ser conduzida de forma eletrônica.
Esse tipo de ação é uma causa ganha?
Não é possível afirmar isso de forma genérica. Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato do plano de saúde, a indicação médica, a documentação disponível e as circunstâncias específicas do paciente. Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, isso não garante o mesmo desfecho em todos os casos, o que reforça a importância da orientação jurídica especializada para avaliação da viabilidade da demanda.
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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.
