Cirurgia de endometriose pelo plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória

A endometriose é uma doença em que o tecido que reveste a parte interna do útero cresce fora dele, em órgãos como ovários, bexiga e intestino, causando dor intensa, cólicas, dor durante a relação sexual e, em muitos casos, infertilidade. Para boa parte das pacientes, o tratamento mais eficaz é a cirurgia — e a dúvida mais comum é: o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento?

O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de endometriose

Sim. O tratamento cirúrgico da endometriose consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e a cobertura é obrigatória para planos com segmentação hospitalar, nos termos do art. 12, II, da Lei nº 9.656/98. A escolha da via cirúrgica é ato médico, e não da operadora.

O que muda de caso para caso não é o direito à cirurgia em si, mas a via cirúrgica indicada e o grau de resistência que a operadora costuma opor a cada uma delas.

Videolaparoscopia e laparotomia: cobertura sem grande controvérsia

A videolaparoscopia é a via padrão para diagnóstico e excisão das lesões — endometrioma ovariano, lesões peritoneais e aderências —, com internação curta e recuperação mais rápida. Por estar prevista expressamente no rol da ANS, é o procedimento de negativa mais difícil de sustentar. A laparotomia, indicada quando a via minimamente invasiva é inviável (aderências extensas, cirurgias abdominais prévias, sangramento ou urgência), também está prevista e não costuma gerar controvérsia de cobertura.

Cirurgia robótica: o ponto de maior litígio

A cirurgia robótica costuma ser indicada em casos de endometriose profunda infiltrativa, com acometimento intestinal, ureteral ou vesical, em que a articulação dos instrumentos permite dissecção mais precisa em espaço pélvico reduzido. O rol da ANS descreve procedimentos, não tecnologias: não existe item específico para a via robótica, o que costuma ser usado pela operadora como fundamento da negativa.

Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser referência básica de cobertura, e não lista exaustiva — um procedimento que não conste expressamente da lista pode ser exigido quando comprovada a eficácia científica e a inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista para o caso, sempre com base em indicação médica fundamentada. O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça é o de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não a técnica ou o tipo de tratamento indicado para tratá-las — argumento central para sustentar a cobertura da via robótica quando tecnicamente indicada e sem alternativa equivalente.

Ainda assim, a cirurgia robótica muitas vezes só é obtida por via judicial, quando a operadora resiste à ausência de previsão expressa no rol.

Equipe multidisciplinar

Lesões em intestino, bexiga ou ureter exigem que o cirurgião ginecológico opere junto com coloproctologista e/ou urologista, na mesma cirurgia. Quando a rede credenciada não dispõe da equipe completa, a operadora é obrigada a garantir o atendimento e a arcar com o custo — inclusive de profissional particular, quando comprovada a necessidade técnica para a realização segura do procedimento.

Prazo para autorização e documentos necessários

A operadora não pode deixar o pedido em análise por tempo indeterminado. Para a cirurgia de endometriose, o prazo de garantia de atendimento é de 21 dias úteis, contados da solicitação, tratando-se de internação eletiva. Se a operadora negar, deve entregar a justificativa por escrito e em linguagem clara em até 24 horas do pedido.

A junta médica da operadora analisa a documentação recebida. Reunir os itens abaixo antes de protocolar reduz o risco de recusa:

1. relatório médico detalhado e assinado, com diagnóstico, sintomas funcionais, tempo de evolução do quadro, tratamentos conservadores já tentados e justificativa da via cirúrgica indicada;
2. exame de imagem da região pélvica que documente a extensão da doença;
3. laudos das especialidades envolvidas, quando houver acometimento de outros órgãos;
4. solicitação cirúrgica no formulário da própria operadora, com os códigos dos procedimentos;
5. cópia do contrato ou manual do beneficiário e a carteirinha, para verificar segmentação e eventual carência;
6. protocolo de cada contato com a operadora — data, horário, atendente e número do protocolo.

Quando a cirurgia é indicada

Nem toda paciente com endometriose precisa operar. O tratamento pode incluir terapia hormonal para controle dos sintomas e da progressão da doença, a critério do médico responsável pelo acompanhamento. A cirurgia costuma ser indicada quando os sintomas comprometem significativamente a qualidade de vida, em casos de endometriose profunda com risco de complicação em órgãos vizinhos, quando não há resposta ao tratamento hormonal, ou quando há desejo de gestação — situação em que a literatura médica desaconselha o adiamento da cirurgia, especialmente após os 35 anos.

Riscos e recuperação

Como qualquer procedimento cirúrgico, a cirurgia de endometriose envolve riscos, como sangramento, infecção, lesão em órgãos próximos, dor persistente e reações a medicamentos ou anestesia. A técnica robótica tende a reduzir riscos de lesão a órgãos e sangramento, além de diminuir o tempo de cirurgia. A recuperação varia de algumas semanas a poucos meses, conforme a extensão do procedimento, e exige repouso e acompanhamento das orientações médicas no pós-operatório.

O que fazer se o plano negar a cirurgia

Exija a negativa por escrito, com o motivo declarado. Em seguida, apresente recurso administrativo à operadora, instruído com relatório médico que demonstre a necessidade técnica do procedimento, exame de imagem e laudos complementares — inclusive com pedido de avaliação por junta médica, quando cabível. Persistindo a recusa, cabe reclamação na ANS pelo canal de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que notifica a operadora e concede cinco dias úteis para solução. Somente depois de esgotadas essas etapas é que se avalia a via judicial.

Perguntas frequentes

O plano é obrigado a cobrir a cirurgia robótica de endometriose?
O rol da ANS não prevê a técnica robótica de forma expressa, mas a ausência de previsão não impede o acesso quando comprovada a necessidade técnica e a falta de alternativa equivalente. Na prática, é o ponto que mais gera resistência das operadoras.

Quanto custa a cirurgia em regime particular?
Em regime particular, o procedimento pode custar entre R$ 30 mil e R$ 50 mil nos casos mais complexos, variando conforme hospital, equipe e materiais — valor que não é critério válido para a operadora recusar cobertura.

Qual o prazo para o plano autorizar a cirurgia?
21 dias úteis, contados da solicitação, por se tratar de internação eletiva.

Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.