Cirurgia intrauterina pelo plano de saúde: quando há cobertura

Descobrir uma malformação grave no bebê ainda na gestação é um dos momentos mais duros que um casal pode enfrentar. Quando a medicina oferece uma saída — operar o próprio feto, ainda no útero — a última coisa que a família deveria enfrentar é a recusa do plano de saúde. Ainda assim, é isso que acontece com frequência. Entenda o que é a cirurgia intrauterina, quando ela é indicada e por que a negativa de cobertura costuma ser juridicamente frágil.

O que é a cirurgia intrauterina

A cirurgia intrauterina — também chamada de cirurgia fetal ou pré-natal — é o procedimento realizado no bebê ainda dentro do útero da mãe, para corrigir problemas congênitos identificados durante o pré-natal. Por envolver operar um paciente que ainda não nasceu, utiliza o que há de mais avançado em tecnologia e técnica cirúrgica, e vai de intervenções relativamente simples a cirurgias complexas que colocam em risco a saúde do bebê caso não sejam realizadas a tempo.

Quem realiza a cirurgia intrauterina

Por sua complexidade, a cirurgia intrauterina não é conduzida por um único profissional, mas por uma equipe multidisciplinar — que reúne, entre outros, ultrassonografista, obstetra e cirurgião pediátrico. Essa combinação de especialidades é o que permite operar com segurança um paciente ainda em formação, dentro do corpo da mãe.

Como a cirurgia intrauterina é realizada

Existem duas formas principais de realizar a cirurgia intrauterina:

1. Cirurgia fetal aberta: o útero da mãe é exposto fora da cavidade abdominal e, em seguida, aberto para permitir a intervenção direta no feto;
2. Cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia): modalidade minimamente invasiva, em que o cirurgião acessa o feto por pequenos furos no abdômen da mãe, por onde insere os instrumentos cirúrgicos e a câmera que guia o procedimento.

A fetoscopia oferece menos riscos à mãe e ao bebê, mas é indicada apenas para determinados problemas, como a correção de hérnia diafragmática. A escolha da técnica depende de avaliação médica que considera o problema a ser tratado, a extensão da lesão, a idade gestacional e as condições de saúde da mãe.

Quais problemas a cirurgia fetal trata

A cirurgia intrauterina pode ser indicada para tratar malformações fetais e síndromes genéticas identificadas nos exames pré-natais, sobretudo na ultrassonografia morfológica do segundo trimestre. Entre os problemas tratados pela cirurgia fetal aberta estão obstrução da traqueia, tumores pulmonares, encefalocele, teratoma sacrococcígeo e mielomeningocele (espinha bífida aberta). Já a fetoscopia é usada em obstruções urinárias, hérnia diafragmática, malformações na coluna, síndrome da transfusão feto-fetal e hidrocefalia.

O plano de saúde cobre a cirurgia intrauterina?

Sim. Diante de recomendação médica para a realização da cirurgia intrauterina, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento, independentemente da técnica escolhida. A Lei nº 9.656/1998 determina que as operadoras cubram o tratamento das doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID) — o que inclui, em regra, os procedimentos necessários a esse tratamento.

O Rol de Procedimentos da ANS define a cobertura mínima obrigatória — não um teto —, de modo que procedimentos não previstos expressamente no rol, como a cirurgia fetal, podem ter sua cobertura exigida. Desde setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (ADI 7.265) exige que cinco requisitos estejam presentes ao mesmo tempo: prescrição médica ou odontológica fundamentada; ausência de negativa expressa da ANS, ou de análise pendente sobre a incorporação; inexistência de alternativa terapêutica já incorporada ao rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidência científica de alto nível; e registro ativo na Anvisa. Cada caso deve ser analisado conforme suas particularidades, incluindo eventuais negativas, que podem ser questionadas, inclusive judicialmente.

Como a Justiça se posiciona diante da recusa do plano de saúde

O entendimento do Poder Judiciário varia conforme as particularidades de cada caso, mas há decisões que consideram abusiva a recusa de cobertura da cirurgia intrauterina quando presentes indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz. Veja um exemplo de decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que determinou o custeio do procedimento para correção de mielomeningocele — malformação da coluna vertebral em que estruturas como a medula e as meninges ficam expostas:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Diagnóstico de grave malformação fetal (mielomeningocele) – Prescrição médica indicando a correção intra-útero de mielomeningocele o mais precocemente possível – Urgência caracterizada – Recusa de cobertura da ré sob a justificativa de não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS e por estar excluído do contrato, além da alegação de que a instituição hospitalar e a equipe médica escolhidas não serem credenciadas – Recusa indevida – Ausência de prova sobre a existência de estabelecimentos e de médicos que pudessem realizar a cirurgia indicada à autora – Existência de expressa indicação médica por ser a técnica mais moderna e proporcionar à criança melhor prognóstico e qualidade de vida – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é referência, não taxativo – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Obrigatoriedade de a ré em arcar com o pagamento integral da conta hospitalar da autora junto ao Hospital do Coração (HCor) e o ressarcimento à autora do valor por ela despendido a título de honorários médicos da equipe que realizou a cirurgia – Decisão mantida integralmente – Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.

Decisões como essa costumam levar em conta a urgência do caso, a recomendação médica expressa e a inexistência de opções equivalentes na rede credenciada. Quando não há estabelecimento ou equipe habilitada dentro da rede do plano, a Justiça pode entender que o custeio fora da rede credenciada deve ser analisado, especialmente quando essencial à realização do tratamento indicado. A avaliação, porém, depende sempre das circunstâncias específicas do caso, incluindo aspectos clínicos, contratuais e regulatórios.

Como buscar a cobertura da cirurgia intrauterina em caso de negativa

1. Solicite ao plano de saúde a negativa por escrito, com justificativa detalhada da recusa;
2. Reúna um relatório clínico completo, com diagnóstico, indicação da cirurgia, urgência do procedimento e riscos da não realização;
3. Avalie, com apoio jurídico, a possibilidade de medidas judiciais, inclusive com pedido de tutela de urgência (liminar) — decisão provisória analisada no início do processo, que pode determinar o custeio antes do julgamento final.

A necessidade de adoção de medidas judiciais e a estratégia mais adequada devem ser avaliadas por um profissional qualificado, considerando as particularidades do caso concreto.

Este tipo de ação é causa “ganha”?

Não. Não é possível afirmar que uma ação judicial seja uma “causa ganha”, especialmente em casos que envolvem negativa de cobertura por plano de saúde. Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando fatores como o contrato firmado, a indicação médica, as evidências clínicas e as circunstâncias específicas da paciente. Embora existam decisões favoráveis em casos semelhantes — como a citada acima —, isso não garante o mesmo resultado em todos os processos; esses precedentes apenas indicam que, em determinadas situações, a discussão pode ser reconhecida pelo Judiciário. Por isso, a avaliação técnica do caso é fundamental para compreender as possibilidades jurídicas envolvidas.

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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.