Cifoplastia: plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia?

Fraturas por compressão na coluna, muito comuns em quadros de osteoporose, podem causar dor intensa e perda de mobilidade. A cifoplastia é a cirurgia minimamente invasiva indicada nesses casos, e uma dúvida recorrente entre pacientes é se o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento e os materiais utilizados nele.

De forma geral, havendo indicação médica fundamentada, a resposta é sim: a operadora deve custear a cifoplastia por balão e os materiais cirúrgicos correspondentes, mesmo quando a operadora alega ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entenda a seguir como funciona o procedimento, quanto costuma custar e o que fazer diante de uma negativa de cobertura.

O que é a cifoplastia e para que serve?

A cifoplastia é uma cirurgia ortopédica minimamente invasiva indicada para tratar fraturas por compressão dolorosa na coluna vertebral, além de deformidades associadas a essas fraturas. O objetivo é estabilizar a vértebra afetada e reduzir a dor nas costas.

O procedimento costuma ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia local ou geral, e dura cerca de uma hora. O cirurgião insere uma agulha no osso, por onde introduz um balão; depois de inflado, o espaço criado permite a aplicação do cimento ósseo (metilmetacrilato), que confere mais firmeza à vértebra.

A indicação costuma surgir em quadros de osteoporose, lesões tumorais na coluna ou dor persistente mesmo após tratamento conservador com medicamentos e repouso. Em geral, a alta ocorre no mesmo dia, a depender da avaliação médica.

Qual a diferença entre cifoplastia e vertebroplastia?

Cifoplastia e vertebroplastia são cirurgias minimamente invasivas voltadas à estabilização de fraturas vertebrais e ao alívio da dor na coluna, mas não são o mesmo procedimento. Na cifoplastia, o cimento ósseo é injetado na cavidade criada pelo balão previamente inflado dentro da vértebra. Na vertebroplastia, o cimento é inserido diretamente sob pressão, sem a etapa do balão, ocupando o espaço da própria estrutura óssea.

Quanto custa a cifoplastia?

O valor da cifoplastia na rede privada varia conforme a complexidade do caso, o hospital, a equipe médica e os materiais utilizados. No Brasil, a cirurgia particular costuma custar entre R$ 20.000 e R$ 50.000, valor que geralmente engloba o kit cirúrgico específico (entre aproximadamente R$ 10.000 e R$ 20.000), despesas hospitalares, honorários médicos e equipe de anestesia. Em grandes centros e hospitais de alto padrão, os valores tendem a ser ainda mais elevados.

Diante desse custo, é comum que o paciente com indicação médica busque o custeio pelo plano de saúde antes de recorrer ao pagamento particular.

O plano de saúde é obrigado a cobrir a cifoplastia?

Havendo indicação médica fundamentada em evidência científica, a cifoplastia por balão deve ser coberta pelo plano de saúde, incluindo os materiais cirúrgicos necessários, ainda que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS.

A definição da técnica cirúrgica mais adequada ao quadro clínico é atribuição do médico assistente, não da operadora. Nesse sentido, a Resolução CFM nº 1.956/2010 estabelece, no artigo 1º, que cabe ao médico assistente determinar as características de órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental necessário ao procedimento.

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) também determina que a cobertura contratual abrange as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que alcança, em regra, as patologias da coluna vertebral e os tratamentos correspondentes.

Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser interpretado como lista fechada. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, em setembro de 2025, confirmou a constitucionalidade dessa regra, mas fixou requisitos cumulativos para a cobertura de procedimento fora do rol: prescrição do médico assistente; ausência de negativa expressa (ou de avaliação pendente) da ANS sobre a incorporação do procedimento; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; e comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas. Por isso, quanto mais completo e fundamentado o relatório médico, maior a chance de a cobertura ser reconhecida sem necessidade de disputa judicial.

O que diz a Justiça sobre a cobertura da cifoplastia?

Tribunais brasileiros, incluindo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), têm reconhecido a obrigatoriedade de cobertura da cifoplastia quando há indicação médica fundamentada, sob o entendimento de que a exclusão de procedimento essencial à saúde do paciente contraria a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Esse raciocínio está consolidado na Súmula 102 do TJSP, segundo a qual é abusiva a negativa de cobertura de tratamento, com expressa indicação médica, sob o argumento de sua natureza experimental ou por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Em situações de urgência, ainda é possível pedir tutela provisória (liminar), o que permite ao juiz analisar o caso de forma mais célere e viabilizar o início do tratamento antes do julgamento final.

O que fazer em caso de negativa de cobertura da cifoplastia?

A negativa de cobertura pode ser questionada administrativa ou judicialmente, especialmente quando há indicação médica fundamentada para a cirurgia. Para isso, alguns documentos costumam ser relevantes:

1. Relatório médico detalhado, com a indicação da necessidade do procedimento;
2. Comprovante formal da negativa do plano de saúde, preferencialmente por escrito;
3. Exames e laudos que evidenciem o quadro clínico;
4. Documentos pessoais e comprovantes de vínculo contratual com o plano.

A formalização da negativa pela operadora é especialmente importante, pois permite identificar os fundamentos utilizados e subsidiar o questionamento cabível.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar isso de forma genérica. O resultado depende das circunstâncias de cada caso, como o quadro clínico do paciente, a documentação apresentada e os fundamentos da negativa da operadora. A existência de decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes indica que a matéria já foi apreciada pelo Judiciário, mas não garante o mesmo desfecho em todos os casos. Por isso, a avaliação individualizada por um advogado especialista em Direito da Saúde é importante para esclarecer as medidas cabíveis diante das particularidades do caso concreto.

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