STJ: plano deve fornecer medicamento em apresentação fora do Rol da ANS

Existe uma negativa que soa técnica e passa despercebida: o plano cobre o medicamento, mas só em determinada apresentação. Comprimido, não. Injetável, sim. E o paciente que não tolera a forma coberta fica sem tratamento algum.

A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça enfrentou exatamente essa situação e determinou o fornecimento do medicamento em modalidade não prevista no Rol da ANS. Este artigo explica a decisão, o raciocínio que a sustenta e como aplicá-lo a outros casos.

O caso julgado pelo STJ

Uma beneficiária diagnosticada com esclerose múltipla teve prescrito pelo médico assistente o fingolimode 0,5 mg, em comprimido, para controle do quadro clínico. A operadora negou, sustentando que o contrato admitia apenas terapia por via endovenosa, intramuscular ou subcutânea.

Segundo os autos, a recusa deixou a paciente sem o tratamento necessário, exposta a “novos surtos da doença com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis”.

O percurso do processo

Em primeiro grau, o juízo da 11ª Vara Cível de Brasília deferiu a tutela de urgência e determinou o cumprimento em cinco dias, sob pena de multa diária. A 2ª Turma Cível do TJDFT, porém, reformou parcialmente a sentença e julgou o pedido improcedente, apoiando-se na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que permite a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar.

No STJ, o relator original havia rejeitado o fornecimento. Prevaleceu a divergência aberta pelo ministro Marco Buzzi, acompanhado pelos ministros Raul Araújo e Isabel Gallotti — placar de 3 a 2. (REsp 2.251.773/DF)

O argumento que venceu

Dois fundamentos sustentaram a divergência.

O primeiro é clínico: a beneficiária não obteve sucesso no tratamento pela via coberta. Não se tratava de preferência, mas de falha terapêutica documentada da alternativa disponível.

O segundo é normativo: as próprias regras da ANS admitiam o comprimido como segunda opção, e o medicamento havia sido aprovado para incorporação no SUS nessa apresentação.

“As normas regulamentares da ANS determinam que, mesmo se inicialmente fora do Rol, uma vez incorporado pelo SUS, os planos são obrigados a fornecê-los.” — ministra Isabel Gallotti

Por que essa decisão importa além do caso concreto

Ela ataca um ponto que costuma passar em branco: a cobertura de um princípio ativo não se confunde com a cobertura de uma apresentação específica.

A operadora que cobre o mesmo medicamento por via endovenosa e nega o comprimido não está discutindo se o tratamento é necessário — ela já reconheceu que é. Está discutindo a forma. E quando a forma coberta falhou no paciente, negar a alternativa equivale a negar o tratamento inteiro.

O argumento do “uso domiciliar”

A recusa costuma se apoiar na exclusão de medicamentos de uso domiciliar prevista na regulamentação. O raciocínio produz um resultado incoerente: o beneficiário que se interna para receber a medicação tem cobertura; o que faria o mesmo tratamento em casa, por comprimido, não tem.

É a mesma discussão que aparece na negativa de outros medicamentos orais, como tratamos no artigo sobre o danazol (Ladogal).

Como esse entendimento se aplica ao seu caso

Alguns elementos aproximam um caso concreto do que foi decidido:

1. Falha terapêutica documentada da apresentação coberta — registrada no prontuário, não apenas relatada;
2. Prescrição médica fundamentada da apresentação negada, com justificativa técnica da troca;
3. Incorporação ao SUS da apresentação prescrita, quando houver;
4. Cobertura contratual da doença tratada;
5. Ausência de alternativa eficaz já disponível e tolerada pelo paciente.

O terceiro item é o mais subestimado. Verificar se o SUS já incorporou aquela apresentação costuma mudar a força do pedido, e é uma checagem que leva minutos.

O rol da ANS e a Lei 14.454/2022

Vale lembrar o pano de fundo normativo. Em 2022, o STJ firmou o entendimento da “taxatividade mitigada”: o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções. Meses depois, a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura fora do rol mediante critérios específicos. Desde que o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso), esses critérios são cinco e cumulativos: prescrição médica fundamentada; inexistência de negativa expressa da ANS, ou de pendência de avaliação sobre proposta de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas; e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, quando exigida análise técnica adicional.

É o mesmo fundamento que sustenta pedidos de medicamentos de alto custo fora do rol e de terapias oncológicas ainda não incorporadas.

O que reunir diante da negativa

• Negativa por escrito, com protocolo e justificativa da operadora;
• Relatório médico descrevendo o tratamento anterior, a resposta obtida, os efeitos adversos e o motivo técnico da mudança de apresentação;
• Prontuário que registre a falha terapêutica da via coberta;
• Prescrição do medicamento na apresentação negada;
• Contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento.

Esse tipo de ação é causa ganha?

Não. A decisão da 4ª Turma foi apertada — 3 votos a 2 — e não constitui precedente vinculante. Ela indica um caminho argumentativo consistente, mas cada processo é avaliado individualmente, considerando a documentação médica, o histórico de tratamento e as circunstâncias do contrato.

Para outras hipóteses de recusa, veja o passo a passo para reagir a uma negativa de cobertura.

A lição prática desse precedente é direta: cobertura do princípio ativo não é o mesmo que cobertura da apresentação escolhida pela operadora. Quando a via contratualmente coberta falha e existe prescrição médica fundamentada para a alternativa, a negativa perde o amparo técnico que a sustentava e se torna um obstáculo administrativo à continuidade do tratamento.

Para quem enfrenta esse tipo de recusa, a decisão do STJ confirma que a documentação certa — falha terapêutica registrada em prontuário, prescrição justificada e, quando houver, incorporação da apresentação pelo SUS — é o que transforma um pedido negado pela operadora em uma tese judicial consistente.

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Conteúdo de caráter exclusivamente informativo, elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 do CFOAB. Não substitui a análise individualizada de cada caso.